医技科室质量管理.doc

三、医技科室质量管理 180分 三（一）输血质量管理 （20分） [血液质控中心] 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 1、输血 管理 11分 1 医院必备输血相关的国家法律法规和天津市卫生局文件。 2有专门技术人员负责血库。有资格证书并经过培训。 3设立临床输血委员会，并有工作记录。 4已制定本医院的临床输血管理规范。 5对本院临床医师、护师/士有输血培训计划，并已实施培训。 6护理部制定临床输血制度，包括标本采集、血液核对签字和输血观察等。 7医院定期对临床用血进行考核。 8临床用血来自指定采供血机构。无自采自供，未用脐带血和原料血浆。 9参加天津市临床输血室间质评。 10血库规章制度完善。（输血申请及会诊制度、输血前告知制度、大量用血审批制度、岗位职责、血液储存及登记发放制度、交接班制度、血液报废制度、医疗废物处理制度、输血不良反应报告制度、应急用血预案。前三项制度可包括在临床输血管理规范中。） 查看相关文件、制度和记录 1、8、9每项1分。且为否决项2、3、4、5、6、7每项0.5分。10项5分，其中每个制度0.5分。缺少一项扣0.5分 2、房屋及仪器设备 2.5分 1 环境清洁，远离污染区（临检组），光线充足，空气流通。 2 房屋布局合理，符合卫生学要求。3 使用血库专用贮血冰箱。4 仪器设备满足工作需要。5 输血器材和试剂符合国家标准 实地查看 每项0.5分缺项或不完善每项均扣0.5分 3、落实输血技术规范 3.5分 1 血液出入库登记完整。 2 相关资料保存十年。 3 按国家标准进行ABO正反定型和RhD抗原鉴定（交叉配血），出具规范检验报告。 4 输血后血液标本和血袋按规定保存。 6 血液按血型分别存放。 7 冰箱有温度记录和消毒记录，无其他物品。 实地查看 每项0.5分 缺项或不完善每项均扣0.5分 4、临床输血 3分 1 合理用血率＞90%（Hb＜100g/L、Hct＜0.30）。 2 成分输血率＞85%。 3 完整准确填写输血知情同意书。 4 输血前病毒检验项目齐全。 5 输血申请单项目填写准确齐全。 6 有输血病程记录。 抽查病历3份 每项0.5分 有1份病历 缺项或不完善每项均扣0.5分 　三（二）药事质量管理 （25分） [药械处、中医处] 评审项目 应得分 评审内容 检查方法 评分标准 1、组织制度 2分 1、有药事管理委员会，每年至少召开一次会议，并有会议记录 2、履行药事管理委员会的各项职责 3、严禁非药学专业人员从事药学专业技术工作 1、查药事管理委员会成立的文件和每次会议记录 2、(1)查落实情况，现场考核 (2)询问药事管理委员会主任对《药事管理暂行规定》的了解程度 3、查人事登记 1、无制度和会议记录扣0.5分 2、(1)考核不合格扣0.5分，(2)回答不完全扣0.5分 3、非药学专业人员从事药剂工作扣0.5分 2、药品供应管理 3分 1、严格执行药品进货检查、验收制度 2、集中采购药品品种需从中选品种中购进，并严格执行有关集中采购文件的规定 3、药品库应能保证药品分别储存、分类定位，整齐存放，防止变质失效 4、对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必须按国家有关规定进行管理并监督使用 5、药品价格必须严格按照市物价部门制定或核定的价格执行 6、药库药物盘点相符率100% 7、药品报损率：中成药及西药≤0.2%,饮片≤0.5%(金额) 8、新进药物须经过药事会讨论 1、查药品进货验收登记，查进货渠道合法资料，包括一证一照，业务员身份证复印件，业务员上岗证 2、三查：查是否招标品种，查配送协议，查价格。是否按中标结果采购 3、药品储存条件是否符合规定，查有无药品破损，查质量管理登记本、查药品效期管理制度 4、查药库麻醉药品购入及五专管理、安全措施等 5、随机抽查10种中标药品的价格 6、查10种药库帐物相符情况 7、查报损率 8、查近2006、07、08年新进药物经药事会讨论记录 1、有一项不全扣1分 2、有缺项扣1分 3、有缺项扣1分 4、不符合扣1分 5、不符合扣0.5分 6、有不符合项目扣1分 7、报损不合格扣0.5分 8、无讨论和记录的扣1分 扣满3分为止。 3、药品调剂管理（严格执行 4分 1、严格执行调剂操作规程、医嘱和处方制度，认真审查和核对，确保药品发放及时、准确、无误2、门诊药房发药时严格执行查对制度。发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。门诊配药实行双签制3、发药符合率达到100%，出门差错率小于1/万4、住院药房口服药品应单剂量配发药品5、全肠道外营养和肿瘤化疗药物实行集中配液6、毒性饮片要专人管理7、所配中药饮片必须符合炮制规范，中