ICU如何保持水电解质和酸碱平衡课件.pptVIP

不使用血气分析列线图识别原发性酸碱失调的经验法则 Rule 1 看 pH值，原发引起PH值（7.40）变化的过程为原发性失常 Principle: 机体不能充分代偿原发性酸碱失调 Rule 2 计算AG. 如果AG ? 20 mmol/L,不管PH值或HCO3-浓度,机体存在原发性代谢性酸中毒 Principle: 机体不能通过产生足够大的AG来代偿原发性失调 Rule 3 计算剩余AG (实测AG-正常 [12 mmol/L]) 剩余AG + 实测HCO3-= 潜在HCO3- 潜在HCO3- 30 mmol/L,原发性代谢性碱中毒 潜在HCO3- 23 mmol/L,原发性非AG性代谢性酸中毒 Principle: 1 mmol 未测定的酸中和1 mmol HCO3- (+ ? anion gap = - ? [HCO3]) SAFE study SAFE study SAFE study ICU患者使用4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏有着相似的第28天病死率 Incidence of Allergic Reaction Laxenaire, MC. Ann Fr Anaesth Reanim 1994; 13: 301 胶体溶液的优缺点 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 过敏 、价格比较昂贵 6hr 内 CVP 8-12 mm Hg, MAP 65 mm Hg, UO 0.5 ml/kg/hr, plus ScvO2 70% EGDT EGDT的液体管理 EGDT与住院病死率 等张性失衡 液体容量缺乏 尿比重 1.025 Hct 50% 胃肠道丢失，血浆或全血丢失，多汗，发热，摄入减少，利尿剂 液体容量过多 Hct 38% 充血性心力衰竭，肾功能衰竭，肝硬化，醛固酮和皮质醇升高，钠摄入过多 渗透压失衡 高渗性脱水 (高渗性非酮性昏迷) (Na 145) 尿崩症，神经损伤抑制渴感中枢，渗透性利尿，静脉输注高张液体，糖尿病酮症酸中毒 症状和体征：脑脱水 补水量(ml)=[血钠测定值(mmol/l)-血钠正常值(mmol/l)]×体重(kg)×4 分两天补给 渗透压失衡 低渗性脱水(Na ＜ 135) 脑水肿 补钠量(ml)=[血钠正常值 (mmol/l)-血钠测定值(mmol/l)]×体重(kg)×0.6（女性：0.5） 17mmol=1g 分两天补给 渗透压失衡 水中毒 (稀释性低钠血症) (Na 135) SIADH，水摄入过多 症状和体征：脑水肿 治疗:20%甘露醇或速尿 PH值； 是指血液中氢离子浓度[H+]的负对数。 正常值：7.35~7.45，平均7.40。 对应 [H+]为35-45mmol/L，均值40mmol/L 临床意义：判断酸碱平衡失调的重要指标。 PH=PK+log [HCO3-/ H2CO3] =6.1+log[HCO3-/(α·PCO2)] 或 [H+]=24×PCO2/ HCO3- 常用动脉血液气体分析指标及意义 酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节 体内主要缓冲系统 血浆及细胞外液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白和血红蛋白。 细胞内液：碳酸盐，磷酸盐，血浆蛋白。 组织：组织蛋白。 骨骼：碳酸盐，磷酸盐。 细胞内外离子交换：H+—K+，H+—Na+，HCO3-—Cl- 肾脏的调节作用 排氢 离子交换：H+—K+，H+—Na+ 泌铵 回吸收HCO3- 酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节 肺脏的调节作用 周围化学感受器 中枢化学感受器 肝脏的的调节作用 氨基酸在脱睃时可产生大量的HCO3-，这些HCO3-可被肝脏在合成尿素过程中消耗。 酸碱平衡失调 酸碱平衡的生理调节 单纯性酸碱失调 代谢性酸中毒（代酸） 代谢性碱中毒（代碱） 急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸） 急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱） 酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型 酸碱平衡失调酸碱平衡失调的类型 混合性酸碱失调 呼吸—代谢紊乱 呼酸+代酸 呼酸+代碱 呼碱+代酸 呼碱+代碱 三重性酸碱失调 （Triple acid-base disorders,TABD） 代酸+代碱+呼酸 代酸+代碱+呼碱 酸碱平衡失调单纯性酸碱失调的原因和发病机制 AG酸中毒（AG↑） 酮酸、乳酸、HPO4、SO4 如糖尿病、肾衰、心衰、休克 、缺氧等。 药物性：如水杨酸过量、甲醇、乙醇等。 高CL性酸中毒（AG正常） 腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒。 药物性：如N