肺栓塞的诊治PPT.pptVIP

肺动脉栓塞的溶栓及抗凝治疗 12小时溶栓法： 4400u/Kg尿激酶溶于100ml于不少于10分钟静推 2200u/Kg尿激酶溶于250ml用12小时维持 每4~6小时监测APTT，当其降到正常2倍时，加用低分子肝素钙（0.1ml/10Kg，每天二次，皮下注射) 同用华法令，3~5天后监测INR，当重复为1.5~2倍二天时，停用低分子肝素， 维持剂量华法令6周~6月，同时监测INR 2小时溶栓法： 尿激酶2万u/Kg溶于250ml用2小时静泵，余治疗同上 rt-PA10mg加入10ml液体中10分钟内静推，后rt-PA40~90mg加入90ml液体中110分钟内静滴，余治疗同上 急性PE 依据体重的肝素（普通）计算图 变量 肝素剂量 肝素起始剂量 80u/kg推注，然后18u/kg/h aPTT35s(1.2 ×对照) 80u/kg推注，然后每小时增加4u/kg静滴 aPTT35~45s(1.2~1.5 ×对照) 40u/kg推注，然后每小时增加2u/kg静滴 aPTT46~70s(1.5~2.3 ×对照) 不改变 aPTT71~90s(2.3~3 ×对照) 每小时减少2u/kg aPTT90s(3 ×对照) 保持静滴1小时，然后滴速减慢3u/kg Ann.Intern.Med.119:874,1993 下腔静脉过滤网适应证 抗凝治疗禁忌而肺栓塞已证实 活动性出血可能引起贫血（如胃肠道） 担心可能是灾难性的出血（如开颅术） 现存的抗凝并发症 计划强化的癌症化疗 尽管治疗充分但抗凝失败 在高危病人中预防性使用 广泛的进展性静脉血栓 和导管或外科肺去栓术并用 严重肺高压或肺心病 急性PE 肺动脉血栓摘除术 大面积PTE，适合手术且无固定肺动脉高压者者。 有溶栓禁忌证者。 经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。 急性PE 经静脉导管碎解和抽吸血栓 肺动脉主干或主要分支大面积PTE者 溶栓和抗凝治疗禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效者 缺乏手术条件 急性PE 慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 手术治疗：严重肺动脉高压。 介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。 抗凝治疗：华法令。 下腔静脉滤器：反复深静脉血栓脱落者。 降低肺动脉压力：血管扩张剂 治疗心衰 预防策略 机械措施： 分级加压长筒袜 间歇性序贯充气泵 下腔静脉波器 药理学制剂 普通肝素 低分子肝素 华法令 情感支持 对高危人群： * 下腔静脉过滤网。大多数过滤网经皮通过右股静脉放置。目前我们的偏爱是鸟巢过滤网，其失败率、血栓生成率和闭塞率低。其外鞘小有助于将术中和术后出血降至最低程度。为了插入鸟过滤网，将导丝推进器上向右成角的手柄逆时针旋转10~15圈，使之与过滤网脱离。然后首先退出导丝推进器，再退出空的过滤网导管。导引鞘保留以便于术后腔静脉造影。 室间隔异常活动 舒张期 收缩期 Color-Flow-Doppler-ultrasound 非挤压性充盈缺损 心电图表现 不完全性或完全性右束支传导阻滞 Ⅰ、avL的S波1.5mm Ⅲ、avF有Qs波，但Ⅱ无Qs波 QRS轴900或不确定 肢导联低电压 Ⅲ、avF的T波倒置或V1~V4T波倒置 图12000年8月27日（急诊）ECG大致正常 2000年8月29日（门诊）ECG示IRBBB SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波双向 Ventilation/Perfusion Lung Scan PIOPED：肺扫描分类与肺动脉造影结果的比较 肺扫描肺栓塞 肺动脉造影阴性 总数 有 无 不肯定 高度可疑 102 14 1 7 124 中度可疑 105 217 9 33 364 低度可疑 39 199 12 62 312 接近正常/正常 5 50 2 74 131 总计 251 480 24 176 931 J Nucl Med 1993; 34: 1119 肺扫描 怀疑PE的患者约25％可因肺灌注正常而否定诊断，而且不用抗凝治疗可能是安全的 怀疑PE的患者约25％具有高度的肺扫描结果，他们可能需要行抗凝治疗 其余的患者需要进一步的诊断性检查，而这些检查是更广泛的诊断策略 典型肺栓塞 不典型肺栓塞 It is high sensitivity but low specificity The differential diagnosis for a ventilation perfusion mismatch includes: acute pulmonary embolus previous pulmonary embolus congenital vascular abnormalities vasculitis, bronchog