肾功能不全PPT3.pptVIP

一、病因 以往慢性肾小球肾炎最为常见，目前高血压、糖尿病性肾损害受到重视 二、临床发展过程 (一) 代偿期 (二) 失代偿期 肾功能不全期 肾功能衰竭期 尿毒症期 慢性肾功能衰竭发展过程 分期 CCr 中度氮质血症 多尿 夜尿 轻度贫血 功能代谢变化及临床症状 代偿期 肾功能 不全期 在正常30%以上 无氮质血症 无临床症状 降至正常值 的25%~30% 肾功能 衰竭期 降至正常值的20%~25% 较重的氮质血症 夜尿 严重贫血 水与电解质及酸碱平衡紊乱 尿毒 症期 降至正常值的20%以下 严重的氮质血症 严重的全身中毒症状 明显的水 电解质与酸碱平衡紊乱 失 代 偿 期 三、发病机制 (Pathogenesis) 健存肾单位减少学说 矫枉失衡学说 肾小球过度滤过学说 肾小管-间质损伤学说 （一）有关CRF的几种主要学说 (一)健存肾 单位减少学说 (Intact nephron hypothesis) 骨营养不良、皮肤瘙痒、软组织损伤、神经传导障碍 GFR↓ 排磷↓ 血磷↑ 低钙血症 PTH分泌↑ 重吸收磷↓ 尿磷↑ 血磷正常 溶骨↑ 骨质脱钙 骨磷释放 (二)矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis) 健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强 (三)肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis) 肾小球纤维化和硬化 (四) 肾小管-肾间质损伤 (Renal tubulointerstitial damage) 细胞内钙↑ 自由基↑ 间质细胞 肾小管受损 间质纤维化 肾小管萎缩 （二）肾单位功能丧失的机制 1.原发病的作用 2.继发性进行性肾小管硬化 （1）肾素-血管紧张素系统激活 上调各种生物活性物质的表达（血管活性物质、细胞因子、细胞外基质等） 激活成纤维细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、系膜细胞的细胞内的信号转导级联，使肾小球系膜细胞肥大、增生，致肾小球硬化 （2）氧化应激 AngⅡ，高血糖、晚期的糖基化终产物，高血压等均伴有氧化应激，而损伤终末器官 （3)蛋白尿 损伤肾小管，蛋白尿程度与CRF病人的GFR降低密切相关，是进行性肾功能降低的最后通路 （4）醛固酮 与左心室肥厚、中风和肾功能障碍的严重程度高度相关 少尿、无尿 oliguria,anuria 1. 尿量异常 夜尿nocturia 多尿 polyuria 成人尿量＞2000 ml/d为多尿 四、功能及代谢变化 (一) 泌尿功能障碍 (Urinary dysfunction) 慢性肾衰 多数肾单位被破坏 髓襻功能受损 尿液浓缩障碍 健存肾单位血流↑ 原尿溶质↑ 渗透性利尿 原尿流速↑ 重吸收↓ 多尿 2. 尿比重和渗透压 (urine specific gravity and osmolality) 早期 尿浓缩功能障碍 稀释功能正常 低渗尿 低比重尿 尿浓缩、稀释功能均丧失 等渗尿 晚期 (二) 氮质血症 (Azotemia) BUN、SCr : 与肾功能损害不平行 CCr : 灵敏反映GFR变化 3. 尿液成分(urine component) 蛋白尿 血尿 脓尿 水代谢障碍 水潴留 ? 脱水 (三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱 2. 钠代谢障碍—尿钠含量高 健存肾单位原尿流速加快 重吸收↓ 尿中溶质↑ 渗透性利尿 甲基胍蓄积 抑制肾小管对钠的重吸收 4. 钙磷代谢障碍 血磷↑ ? 血钙↓ ? 肾性骨营养不良 3. 钾代谢障碍 ? 高钾血症 ? 低钾血症 5.代谢性酸中毒 ? 早期: 肾小管重吸收HCO3-↓ ? 晚期: GFR极低，固定酸排出↓ 肾性骨营养不良的发生机制 CRF GFR↓ 排磷↓ 血磷↑ 低钙血症 PTH分泌↑ 溶骨↑ 肾性骨营养不良 1,25-(OH) 2D3↓ 肠道吸收钙↓ 骨质钙化障碍 代谢性 酸中毒 骨质脱钙 肾脏疾病 肾血流量↓ GFR↓ 肾实质破坏 血容量↑ 心输出量↑ 钠水排出↓ 肾素分泌↑ 血管紧张素Ⅱ↑ 外周阻力↑ PGA2、PGE2↓ 高血压 (四) 肾性高血压的机制 ? 促红细胞生成素减少 ? 血中毒性物质蓄积 ? 红细胞破坏增多 ? 铁吸收利用障碍 ? 出血 (五) 肾性贫血 (Renal anemia) (六) 出血倾向(Hemorrhagic tendency) 毒性物质抑制血小板第3因子释放 第三节 尿毒症 (Uremia) 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性