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- 2020-01-21 发布于江苏
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西安市城镇职工医疗保险门诊特殊项目医疗费用结算表
参保类别： □ 公务员 ■ 其他人员
费用归属期：
单位：元
医院编号：
医院名称（盖章）：
医院级别：
表1-2
项目
序号
医院申报数
人次
1
医疗费用总额
2
超基本医保范围外自费费用
3
个人自付金额
4
个人账户支付金额
5
基本统筹基金支付金额
6
扣除服务质量保证金（5%）
7
实际结算金额
8
大额商保
9
医院负责人：
医保办负责人：
医保办经办人：
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