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XX年医学会工作计划 　　河池市第三人民医院　　医疗质量管理工作计划及实施方案　　XX年是医院迎接等级医院复审的关键一年，在进一步提高医　　疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，结合我院的实际情况制定XX年医疗质量管理工作计划及实施方案如下。　　一、指导思想　　认真贯彻落实党的“十八大精神”，深化医疗体制改革，提高医务人员职业道德素质，加强医疗质量与安全管理，规范医疗行为，确保医疗安全。　　二、目标　　进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照PDCA环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。　　三、质量管理组织及考核组织机构　　为从组织上确保医疗质量管理与持续改进的推进，健全和完善院、科二级医疗质量管理与持续改进的组织体系，保正医疗质量管理与持续改进工作的正常运行。　　四、分级管理及考核　　1、分管院长组织职能部门和相关医疗质量管理组织定期对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染等进行监督检查，重点检查医疗卫生法律、法规、规章制度和核心制度执行情况，评价检查考核结果，提出改进意见及措施。　　2、职能部门和医院质控科对全院质量执行实时监控，即定期或不定期深入临床科室进行质量检查，对查出的质量问题直接向相关科室反馈，要求科室作出整改措施，对整改效果给予评价，持续改进医疗质量。　　3、各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全。　　4、各医疗质量管理委员会每年召开一次质量研讨会，解决质量管理过程中遇到的新问题，为增补质量管理相关制度、职责、考核标准作决策；总结季度质量情况，提出改进意见和建议，促进质量提升。　　五、考核内容及具体实施方案　　1、医疗核心制度落实每季度检查核心制度落实情况，要求医务人员在日常诊疗过程中认真落实医疗核心制度，即：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、技术准入制度、手术分级管理制度、医患沟通制度、临床用血审核制度。　　2、医疗安全教育与防范年内组织医务人员学习有关医疗法律法规及各项条例，举办医疗纠纷防范与处理讲座、培训2次，提高医务人员安全防范意识；认真落实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。　　3、加强“三基三严”培训与考核医务人员的“三基”能力及“三严”作风与医疗安全密切相关，协同医务部开展医、技、护人员诊疗技能、急救技能操作基本功的训练和考核，利用多渠道开展医学新知　　识和新技术学习与交流，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。　　4、加强临床合理用药管理　　认真落实处方、医嘱用药点评制度药剂科临床药学开展处方用药、医嘱用药分析、点评和评价，发现存在问题及时与临床沟通改正，每月通报点评结果，重大问题在《医院药讯》上通报，促进合理用药。　　巩固和加强抗菌药物专项整治成效根据卫生部办公厅《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发?XX?32号。在认真总结我院XX年专项整治工作的基础上，按照卫办医政发?XX?32号及《二级综合医院评审标准实施细则》要求，今年我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中达到以下指标值：　　①住院患者抗菌药物使用率不超过60%，　　②门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，　　③急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，　　④抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；　　⑤I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。　　⑥接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；　　⑦接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。　　质控部门每季度运用医院信息化系统对门诊、住院和I类切口抗　　菌药物临床应进行动态监测、评估和预警，对超标科室按专项整治活动方案予处罚通报，并限期整改。　　5、加强临床路径单病种质量管理根据卫生部下发的临床路径病种、《二级综合医院评审标准实施细则》中《外科10个病种县医院版临床路径》及河池市卫生局《十五个单病种付费》要求，各临床科室根