高血压心绞痛-病例讨论.ppt

高血压急症 病例讨论(1) 1、摘要 某患者，男性，58岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重5日急诊就诊。在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次3～10分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史20年，最高180/110mmHg，正在服用复方降压片(双氢克尿噻3．2毫克，利血平0．032毫克，双肼苯哒臻3．2毫克，异丙臻2．O毫克，利眠宁2毫克，维生素B1、维生素B6、泛酸钙各1毫克，氯化钾、三矽酸镁各30毫克)2片，Bid。查体：血压190/110mmHg，心率92次/分，律齐。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。 病例讨论(2) 2、诊治过程 入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心电图记录V1—V4 ST段抬高0.2～0.3mv，且伴有T波高尖，心绞痛缓解后几分钟即恢复至正常基线水平。 入院诊断：（1）高血压急症：高血压3级，危险性IV度，属极高危病人；（2）冠心病 不稳定性心绞痛，混合型、变异型。 病例讨论(3) 处理经过(1)： 静滴硝普钠25?g/min始，至180?g/min，即血压在用药2小时已达到160/100mmHg 静脉注射地尔硫卓2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率达到80次/min 口服倍他乐克（美托洛尔）25mg Bid，巴米尔（阿斯匹林）(血压160/100 mmHg时) 0.15 Qd，开搏通（卡托普利）25mg tid，双氢克尿噻25mg Qd, 安体舒通20mg Qd，络活喜（阿罗地平）5mg Qd，舒降之（辛伐他汀）20mg QN 病例讨论(4) 处理经过(2)： 入院48小时后心绞痛发作逐渐减少至消失。 第4日血压130/80mmHg，心率68次/分，硝普钠渐减至次日停用 第3日开始加用倍他乐克至50mg Bid，消心痛（硝酸异山梨酯）10mg Qid 第2日血压降至150/90mmHg时，开始应用低分子肝素速避凝0.6ml Q12h。 病例讨论(5) 处理经过(3)： 一周行择期冠状动脉造影，LAD近中段有一90%～99%的较长节段性狭窄病变，LAD远端接受RCA及LCX的侧枝循环供血，因病变不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。故药物治疗，出院随访。 病例讨论(6) 讨论(1) 该患者诊断明确，变异性心绞痛可以在劳力型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可以像本文所见位于狭窄病变两端交接处。 急需采用滴定式疗法，抓主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。 病例讨论(7) 讨论(2) 在应用急救、特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。 严密监测血压、心率及靶器官/心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边起用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。 待血压降至安全水平后，再开始抗凝，以防止增加颅内出血危险性。 病例讨论(8) 讨论(3) 静脉与口服抗高血压药物同步应用，合理交替，科学配伍，平稳过渡。抗高血压、抗痉挛及抗缺血三管齐下，提高治疗效率和艺术。 病情平稳后，进一步规范用药，配合非药物疗法，有效进行心血管病二级预防，使患者长治久安，延长寿命，提高生活质量。 * *