课件：髋部骨折治疗指南.ppt

我们将此类骨折定义为“难复位性股骨颈骨折”，即经过3次手法整复，仍不能获得理想复位的股骨颈骨折。对于此类骨折，传统采用切开复位内固定进行治疗，但其创伤大、出血多，且易损伤股骨头血供。 半髋关节置换假体可选用单动头型或双动头型，无证据表明二者孰优孰劣。半髋置换治疗囊内髋部骨折可采用前侧入路或后侧入路，后侧入路假体脱位或下肢深静脉血栓的发生率较高，但前侧入路手术时间较长、出血更多、感染风险更高，术者应选择自己更熟悉的入路为佳。 一篇Meta分析指出75～80岁伤前关节活动好的髋部骨折患者行全髋关节置换的疗效优于半髋关节置换，主要是由于半髋关节置换会产生髋臼磨损。然而合并痴呆的患者不适合做全髋关节置换，该类患者假体脱位率较高。尽管全髋关节置换手术时间比半髋关节置换长，但效果更好。此外，全髋关节置换可作为内固定手术失败后的备选方法。SIGN指南建议对于既往患有关节疾病、活动度中等偏上或有一定预期寿命的患者，应首选全髋关节置换（A级）。 3.转子间骨折（关节囊外髋部骨折）：转子间骨折不宜保守治疗，老年患者保守治疗致残率和病死率很高，手术治疗可降低致残率和病死率，缩短住院时间，有助于康复锻炼。SIGN指南建议所有转子间骨折均应行手术治疗，合并内科禁忌证除外（B级），常见的禁忌证包括不能控制的患肢深静脉血栓形成、手术部位或全身感染、严重器官功能不全等。 治疗转子间骨折的手术方法包括髓外固定和髓内固定，手术方法的选择仍存争议。髓内钉具有生物力学性能好、微创植入等优点，且并发症发生率较低，适用于所有转子间骨折（A级），尤其是逆转子间骨折、横行骨折和转子下骨折（A级）。 （三）切口处理 NHMRC指南不建议常规放置引流，如果放置引流，应尽早拔除（一般为术后24 h）（A级）。缝合切口应用可吸收线，其切口并发症发生率要低于金属钉缝合［64］。 四、术后处理 1.术后镇痛：充分镇痛可有效降低患者出现心血管系统、呼吸系统、消化系统疾病和精神问题等各种并发症的风险，也有益于患者早期康复锻炼，早期出院。 2.吸氧：低氧血症的患者需吸氧（C级），SIGN指南建议术后6～24 h常规吸氧，有低氧血症者持续吸氧（C级）。 3.维持水和电解质平衡与严格的容量管理：要监测并及时纠正可能存在的水和电解质紊乱，尤其对于老年患者（B级）。保证重要器官灌注的同时要避免补液过度引起的心力衰竭。这种医源性心力衰竭在临床中并不少见，因此,补液时要注意总量控制和速度控制。 4.术后输血：SIGN和AAOS指南均指出，血红蛋白≥80 g/L、无贫血症状的患者可不予输血（B级）。国内尚无这方面的循证医学证据，但在临床实践中我们以血红蛋白90 g/L为临界值，需要注意，对此类患者应少量多次输血，避免一次输血过多造成心力衰竭和肺水肿，有条件者可输新鲜全血以增加抵抗力。 5.导尿：避免长期留置导尿管，建议术后尽早拔出导尿管，否则会增加尿路感染的风险（B级）。 6.营养状态：所有患者都应进行营养状态评估，必要时给予能量补充（B级）。应用蛋白和其他能量营养液能改善患者一般情况，尽量应用肠内营养，促进患者康复，减少并发症，降低病死率。 7.减少术后谵妄：SIGN指南指出对于术后谵妄的患者需注意其血氧饱和度、血压、营养状况等，早期锻炼、处理各种并发症会减少术后谵妄的发生（B级）。NHMRC指南指出预防性应用低剂量的氟哌啶醇能减轻谵妄发作的严重程度，缩短发作时间和住院天数。 五、术后康复 SIGN指南定义康复的目标是：尽快恢复到患者伤前的活动水平。在患者全身状态允许情况下，应于术后6 h内开始康复锻炼，快速康复，并由多学科康复小组提供帮助。早期康复锻炼可减少压疮或深静脉血栓形成的发生。助行器辅助能加快术后恢复，缩短住院时间（B级）。可将上肢的有氧训练增加到患者的康复计划内，增加患者对氧的适应和利用（B级），关节置换患者出院回家后要负重练习，增强平衡能力（B级）。医生指导下的院外康复锻炼更有助于提高身体功能和生活质量。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 髋部骨折治疗指南 髋部骨折治疗指南 导读：目前很多国家针对髋部骨折制定了治疗指南，包括2011年英国国家健康与临床优化研究所（NICE）制定的髋部骨折指南［3］、2009年苏格兰校际指南组织（SIGN）出版的髋部骨折指南［4］、2009年澳大利亚国家卫生和医学研究委员会（NHMRC）发布的老年髋部骨折指南［5］和2014年美国骨科医师学会（AAOS）制定的老年髋部骨折指南［6］等。各国指南均在符合本国国情、医疗资源配置的基础上制定，本文在借鉴各国指南的基础上，结合我国医疗现状，分别从院前救治、急诊室处理、术前准备、手术时机、血栓防治、麻醉方法、镇痛、预防性使用抗生素、骨折内固定方法、营养支持和康复等