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腰穿及相关理论知识 神经外科 李景东 2012.2.20 一,腰穿适应症: 1,诊断性穿刺: (1)脑血管病变:观察是否为血性脑脊液并以此鉴别出血性或缺血性病变; (2)通过脑脊液动力学的改变和常规生化检查,了解脊髓病变的性质,了解蛛网膜下腔有无阻塞; (3)通过脑脊液检查确定各种中枢神经系统炎性病变或肿瘤; (4)进行脊髓造影或脑室造影。 (5)原因不明的昏迷、抽搐等的鉴别诊断。 2,作为治疗性穿刺: (1)对脑挫伤、蛛网膜下腔出血、手术后病人放出适量血性脑脊液以减少刺激; (2)鞘内注射药物(抗生素、抗癌药等); 3,腰椎麻醉:作为下腹部、盆腔及下肢手术的一种常用麻醉方法。 二,方法: 1,体位:侧卧于硬板床上,背部与床旁垂直,头部尽量前屈,低头双手抱膝,双髋、双膝尽量屈曲至腹,脊背部弯成弓以使腰椎间隙加宽以便于进针; 2,部位:L3-4或L4-5常用;双侧髂棘最高点的连线和脊棘交界处即通过腰椎4棘突; 3,步骤 (1)局部常规皮肤消毒、铺巾; (2)1%-2%普鲁卡因或1%利多卡因; (3)左手固定皮肤,右手进针; (4)测初压、放脑脊液常规生化检查;3-5ml; (5)鞘内注射; (6)初压不高且怀疑有椎管阻塞的患者左压腹试验及压颈试验: 压腹试验:了解胸段以下椎管内有无梗阻; 压颈试验:Quechenstedt试验;正常为上升100-200mmH2O;阳性:不上升、上升或下降缓慢。 (7)拔针、消毒、无菌纱布覆盖并固定。 三、禁忌症: 1,凡有脑疝征象者,属绝对禁忌; 2,颅内占位性病变,病人视盘水肿,CT扫描提示右显著颅压增高者; 3,穿刺部位皮肤和软组织感染,腰椎穿刺易将感染带入椎管可能造成颅内感染; 4,开放性颅脑损伤或脑脊液漏,腰椎穿刺时放脑脊液可造成感染在蛛网膜下隙扩散; 5,穿刺部位的腰椎右畸形或骨质破坏者; 6,全身严重感染(败血病)、休克,或病人不能配合者; 7,病人脊髓完全阻塞(相对禁忌症)。高颈段脊髓压迫性病变,脊髓功能完全消失时,腰椎穿刺术后易使病情恶化甚至呼吸停止; 8,非交通性脑积水; 9,病人进行肝素或抗凝治疗中,凝血功能障碍; 10,右脊髓栓塞系症的儿童。 四、并发症 1,颅高压脑疝形成:不拔针芯缓慢滴出;常规甘露醇针快速滴入;呼吸骤停,气管插管,人工呼吸,脑室穿刺引流;脱水剂、呼吸兴奋剂、激素等 2,颅内低压 3,脑膜炎 4,蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿 5,腰背痛及神经根刺激疼痛 6,植入性表皮样肿瘤及神经根带出 7,感染 8,鞘内注射药物引起的并发症 9,复视 五、相关理论知识 1,颅高压: 正常的颅腔容积;1400-1700ml; 正常ICP:成人70-200mmH2O,儿童50-100mmH2oO 2,脑室系统及脑池系统的解剖:双侧脑室、第三脑室、中央导水管、第四脑室;环池、鞍上池、双侧裂池等; 脑室系统解剖: 3,脑脊液循环 侧脑室脉络丛 室间孔 第三脑室 第三脑室脉络丛 第四脑室正中孔、侧孔 脑、脊髓,脑神经根均被脑脊液浸泡 蛛网膜下隙 大脑背面 蛛网膜颗粒 硬脑膜窦 回流血流 脑脊液循环示图: 4,脑脊液的分布: 侧脑室:30~40ml
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