医务科三甲标准要求医技科室督导检查反馈表.doc

目 录 HYPERLINK \l 检验 检验专用 HYPERLINK \l 病理 病理专用 HYPERLINK \l 影像 医学影像、超声共用 HYPERLINK \l 输血 输血专用 HYPERLINK \l 高压氧 高压氧专用 HYPERLINK \l 放疗 放疗专用 HYPERLINK \l 电生理 神经电生理、心电图、内镜、核医学共用 HYPERLINK \l 核医学 核医学专用 HYPERLINK \l 营养 营养科专用 HYPERLINK \l 药剂 药剂 医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表 科 室： 检验科 日 期：2012年9月6日 检查内容 三甲标准的各项要求。 存在问题 P132 4.16.1.1.1【C】1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 实际检查情况：全院实验室未集中设置。 P133 4.16.1.1.2【A】2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 实际检查情况：满意度调查表格式不合理。 P133 4.16.1.3【C】4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。 实际检查情况：未开展分子诊断项目。 P135 4.16.2.2 【B】1.进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。 实际检查情况：HIV实验室无门禁识别标识。 P135 4.16.2.3 【C】1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。 实际检查情况：HIV实验室无生物安全柜。 P137 4.16.2.7 【B】2.主管部门有监管记录，有改进措施。 实际检查情况：无医务部门监管记录 P138 4.16．3.1【B】2.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。 实际检查情况：持大型生化仪上岗证员工小于80%。 P142 4.16.7.3 【B】2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。 实际检查情况：室内质控原始记录不完整。 P142 4.16.7.4 【B】参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。实际检查情况：细菌检验项目未参加全国质评。 P143 4.16.7.6 【C】有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。 实际检查情况：POCT项目未开展室内质控，未参加室间质评。 P143 4.16.7.7 【B】1.提供自助取化验报告单系统。 实际检查情况：无自助取检验报告系统。 整 改 措 施 1、认真对照“三甲”标准，对上述问题进行分析，制定解决办法，立即进行整改； 2、完善相关部门督导检查及记录。 科主任或负责人签字： 检查者签字： 医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表 科 室：病理科 日 期：2012年9月6日 检查内容 三甲标准的各项要求。 存在问题 P143 4.17.1.1 【B】独立开展尸体剖验。 实际检查情况：未开展尸检 P144 4.17.1.2【C】1.病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。 实际检查情况：病理科布局不合理。 P145 4.17．2.1【A】 病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。 实际检查情况：工作人员数目仅6人，少于相关要求，且配备欠合理。 P145 4.17.2.2 【B】 4.科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。 实际检查情况：科主任为主治医师。 P150 4.17．4.5【A】2.病理科为卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位。 实际检查情况：不是区域病理会诊中心。 P150 4.17.5．2【B】2.接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。 实际检查情况：无下级医院进修者。 P157 4.17．6.1【A】质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。实际检查情况：未参加国家级室间质量评价。 P1564.17．6．9 【C】1.有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培