食管癌围手术期处理.pptVIP

赵云平、郑琇山 食管手术围手术期处理 围手术期概念 从确定手术治疗时起，至与此次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括术前、术中、术后的诸多有关问题的处理。 Part 1：术前准备 一、进步明确诊断 特殊检查 食管镜； 食管超声胃镜； 食管钡餐造影； 根据需要拍照CT或MRI片。 早期食管癌形态学 隐伏型：仅病变粘膜较红，多为原位癌。 糜烂型：粘膜轻度糜烂、地图状，界限清晰，色泽深，多限于粘膜固有层。 斑块型：稍肿胀隆起，色灰暗，粘膜皱襞乱，半数以上侵达粘膜肌层及粘膜下层。 乳头型或隆起型：乳头状结节隆起 中晚期大体病理分型 髓质型 占50～60% 食管壁全层、全周、向腔内、外扩展 蕈伞型 15～20% 卵圆形肿块，向腔内突起，多不全周、全层 溃疡型 10% 深入肌层，梗阻少见 缩窄型 5～10% 环形狭窄，累计全周径，梗阻早 腔内型 5～10% 突向管腔生长 二、详细全面检查 常规检查：血、尿、便常规、血液生化、肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、抗HIV及肝炎标志等。 特殊检查 ：心功能、肺功能、胸片及腹部超声；肺功能差者行血气分析等。 心功能检查 ⑴半年内无心绞痛或心力衰竭； ⑵常速步行1公里或不停顿的攀登三层楼，心脏应该可以承受手术。 (3)高血压控制在正常值稍高即可 肺功能检查 ⑴ 最大通气量MVV 预测值50%; (2) FEV12L或 FEVl ％ 预测值50%; (3) 用力肺活量(FVC) 50%或15ml/kg; (4) 残气量（RV/TLC%） 50%; (5) 吸空气时, 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 50mmHg。 三、充分的术前准备 改善全身状况：部分食管癌患者有较严重的贫血及低蛋白血症。血清白蛋白 ＜34g/L，术后并发症（包括吻合口瘘）危险度增加。术前静脉高营养、胃肠高营养等手段补充。 呼吸道准备：术前至少禁烟2周~1月；腹式呼吸锻炼；有效的咳嗽、床上大小便训练；抗生素雾化吸入。 手术野准备： 颈段和上胸段食管癌：左颈部+上腹正中切口切口，（左颈、上腹正中）； 中胸段病变：右颈、右胸、上腹正中三切口，（右颈、右胸腋、上腹正中）; 下胸段病变：行左胸后外侧切口，（左胸腋）; 贲门癌：行胸腹联合切口，（左胸腋） 。 胃肠道准备： 手术前1～2日开始进流食； 术前12h禁食，4～6h禁水； 术前晚上和术晨用生理盐水、甲硝唑、庆大霉素溶液冲洗食道； 术前晚清洁灌肠肠。 术晨放置胃管。 输血补液准备：常规备血600－800ml。 术前应用镇静剂：保证睡眠。 特殊情况：突然发热，月经来潮，停止手术。 四、特殊病人准备 （一）高龄病人 （二）高血压病人的处理 （三）糖尿病病人的处理 （四）血液病病人的处理 四、心理准备 病人心理准备：思想工作，解除负担； 病人家属心理准备：交待病情、治疗方案、可能发生的问题等； 医护人员心理准备：高度负责、良好态度，体贴关怀。 二、术前预案 明确诊断并肯定为手术适应症时，即应进行术前讨论，制定手术预案，对麻醉、体位、切口、手术方式、参加入员及时间作出安排。 Part 2：术中处理 Part 3：术后处理 （一）病人移动 食管术后病人带有十二指肠营养管、胃肠减压管、胸腔闭式引流管、尿管、深静脉插管及纵隔引流管等。 随时要求一位医人陪同，直到进入重症病房。 移动过程中平稳，保证各种管道不脱落。 （二）监测项目 严密检测生命体征：血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、体温等，术后6小时15分钟监测一次。 记录24小时出入量； 气管插管患者意识恢复情况。 全麻未醒：侧卧45度。头侧位，去枕。 患者清醒，病情稳定，斜坡卧位。 （三）呼吸道处理 呼吸道并发症为普胸术后最多见的并发症，清除呼吸道内分泌物，保持良好的通气功能至关重要 。 有效的咳嗽、咳痰；胸腹带包扎不宜太紧 ；超声雾化吸入；鼻导管、纤支镜吸痰等。 食管癌术后病人多带气管插管进入监护室，要求术后加强呼吸道管理，勤吸痰，痰液粘稠着注入1ml生理盐水稀释痰液；吸痰时间一般不超过10秒钟。 病人自主呼吸与呼吸机对抗时少量应用镇静剂；当血容量不足时谨慎使用镇静剂。 （四）消化道处理 胃肠减压管 ：保持负压，保持通畅，观察引流液性状、量等。计24小时胃肠减压引流量。 固定牢靠，防止滑脱。 监测病人胃肠功能恢复情况。 十二指肠营养管：保留时间较胃管长；术后胃肠营养重要途径；注意固定牢靠；注入营养液时防治堵塞。 （五）术后止痛 胸部手术切口疼痛一般都较严重，后外侧切口较前外侧切口更著，胸骨正中劈开切口最轻 。 因疼痛惧怕咳嗽、咳痰和行深呼吸→肺活量（VC）和功能残气量（FRC）↓；术后疼痛是增加术后并发症的重要原因之一。