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mr影像诊断报告书写大赛 　　影像诊断报告书写规范　　影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：　　一般项目：　　1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、照片序号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。　　叙述部分：　　1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。　　2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。　　3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。　　诊断意见：　　在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑　　推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。　　四.医师签署：　　一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师以上。如有技师和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。　　遵义医学院附属医院摄像科MR报告单　　姓名：余恩碧性别：女年龄：72岁申请医生：罗鑫病人编号：8检查编号：住院号：　　病人　　检查日期：XX-11-1010：17：07报告日期：XX-11-1015：13：28　　检查项目：MRI眼眶平扫+增强　　检查方式：平扫+增强+横断位+矢状位T1W　　检查所见：　　左侧眼球外上侧见39x56x31mm不规则等T1稍长T2信号肿块，信号均匀，增强扫描明显强化，左眼球受压右移，肿块与左侧眼腺及左眼外直肌分界不清，左侧视神经信号未见异常。右眼未见异常。蝶窦左侧及双侧上颌窦窦见长T2信号。扫及颈3/4椎间盘突出。　　检查结论：　　左侧眼眶占位，考虑可能：(1)淋巴瘤(2)炎性假瘤。蝶窦及双侧上颌窦炎。颈3/4椎间盘突出。　　报告医生：史军丽/罗显丽审核医生：张体江　　本报告非诊断书，仅供临床参考　　蝶鞍内见稍长T1稍长T2信号软组织肿块，大小约×，信号均匀，视交叉受压上抬。蝶鞍形态、大小及信号未见异常，两侧海绵窦结构清晰。所见大脑、小脑、脑干未见异常。　　诊断意见　　考虑垂体瘤可能，建议MRI增强检查。　　检查所见　　上矢状窦、直窦、双侧横窦、乙状窦、窦汇走形自然，未见狭窄、中断及充盈缺损，下矢状窦显示欠佳。　　诊断意见　　头颅MRV扫描未见异常。　　检查所见　　喉癌术后：现喉部呈术后改变，术区结构不整，右声门上区见结节状等T1、稍长T2信号，直径约　　，病灶境界模糊。所见颈部结构及信号正常，肌间隙清晰，颈动脉间隙内未见肿大淋巴结。　　诊断意见　　喉癌术后，与XX-10-8MRI比较：　　右声门上区软组织结节，考虑复发可能。　　检查所见　　左侧半卵圆中心及侧脑室旁见斑片状稍长T1稍长T2信号，DWI呈高信号。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。　　诊断意见　　左侧半卵圆中心及侧脑室旁急性脑梗塞。　　检查所见　　左侧大脑中动脉M1段狭窄、近乎中断，余颈内动脉、基底动脉及双侧大脑前、右中、后动脉及其分支分布规则，边缘毛糙，局部稍变窄。　　诊断意见　　脑动脉广泛硬化并左侧大脑中动脉M1段重度狭窄，请结合临床。　　检查所见　　上矢状窦、直窦、双侧横窦、乙状窦、窦汇走形自然，未见狭窄、中断及充盈缺损，下矢状窦显示欠佳。　　诊断意见　　头颅MRV扫描未见异常。　　检查所见　　双侧大脑半球结构对称，脑灰白质分界清晰，信号正常。脑沟、裂、池未见增宽。两侧脑室及　　三、四脑室位置、形态、大小正常，中线结构居中。小脑、脑干、垂体、视交叉未见异常。　　诊断意见　　颅脑MRI平扫未见异常。　　检查所见　　双侧额叶见多发结节状稍长T1稍长T2信号，DW