病历内涵检 查解读资料汇编.pptVIP

住院病志内涵检查总结;一. 主诉部分常见问题;一. 主诉部分常见问题;现病史不能反映疾病的发展变化过程（扣5） 例:某男,2月,诊断“新生儿肝炎” 现病史只写皮肤黄染 大便发白 尿黄50天。 应在此基础上进一步询问: (1)皮肤黄:是否由黄、金黄、褐黄到眼泪黄、 唾液黄 (2)大便黄:是否由黄白、 白、到灰白 (3)小便黄:是否由深黄、 红黄 到黄如染料可染黄尿布 ; 院前重要治疗药物记录不详 主 诉:心前区剧痛,伴心悸,气促3天. 现病史:患者于3天前下午,无明显诱因突感心前区剧痛,伴胸闷,心悸,气促,大汗淋漓,立即 送当地医院,诊断为急性心肌梗死,给予药物处理...在我院急诊室给予低分子肝素,硝酸甘油,吗啡...... 体检检查:T36 C,P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg,发育正常,营养中等,神志清 楚,急性重病容,端坐呼吸,全身皮肤有多处大块瘀斑,青紫色...... 初步诊断:①冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心功能IV级 ②肺部感染. 评析本例为急性心肌梗死患者,入院时病程3天,入院前的治疗情况如何,对入院后治疗,预后有重大关系,尤其是溶栓,抗凝治疗相当重要