课件：教学查房食管裂孔疝.ppt

* * * 可编辑 可编辑 定义 Definition 食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病 概述 食管裂孔疝是膈疝中最常见者，达90%以上 食管裂孔疝多发生于40岁以上 女性（尤其是肥胖的经产妇)多于男性 发病原因 先天性：膈肌食管裂孔的发育不良和先天性短食管 后天性：主要与肥胖以及其他慢性引起腹腔压力长期增高有关。各种 食管疾病引起的食管瘢痕收缩，导致食管短缩，或各种原因引起的食管、胃与膈食管裂孔位置的改变，以及膈食管膜和食管裂孔松弛，均可产生食管裂孔疝；另外，创伤性裂孔疝也有发生 发病机制 膈食管裂孔的扩大，环绕食管的膈肌脚薄弱等，致使腹段食管、贲门或胃底随腹压增高，经宽大的裂孔而进入纵隔，进而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改变 分型-食管裂孔发育缺损的程度、突入胸腔的内容物多寡 Ⅰ型：滑动型食管裂孔疝（最常见，约占70%左右） Ⅱ型：食管旁疝（较少见，仅占5%～20%） Ⅲ型：混合型食管裂孔疝（此型最少见，约占5%） 分型-病理和X线 H0：未见裂孔疝但有典型的反流症状或食管黏膜损伤 H1（I型疝或滑疝）：占90%，食管胃连接处和近侧胃疝入胸腔，多不伴有胃食管反流，常无症状 H2（II型疝或裂孔旁疝）：少见。胃底或胃体经食管前面薄弱处疝入胸腔。胃食管返流较少，可产生扭转等并发症 H3（I,II型混合）：食管胃连接处及大部分胃疝入胸腔 H4（IV型疝）：除胃外，尚有结肠、小肠、大网膜等疝入胸腔，大多有食管炎 临床表现 临床表现分为4种类型： 无症状：多为小型疝 轻度症状：较小的I,II型疝可见 典型的反流症状：胸骨后烧心和反流 并发症状：吞咽梗阻、出血、胃肠扭转和嵌顿引起的梗阻、穿孔和反流引起的气管及肺部炎症 诊断 临床症状 体格检查 胃镜 X 线消化道钡餐造影 其他：食道测酸、测压的检查，超声及CT扫描 并不是所有的反酸和烧心就一定是食道裂孔疝。有反流性食管炎症状表现的病人80%的可以从上消化道钡餐检查中查到有滑动性疝，但是只有5%的食道裂孔疝患者查出有反流性食管炎 治疗 无症状或症状很轻的食管裂孔疝，通常不需要治疗 内科治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌 当内科治疗无效时，可以考虑手术治疗 外科治疗主要的目的是修复扩大的食管裂孔，另外还要加上抗反流手术 内科治疗 适用于小型滑疝及反流症状轻者 减肥，不饱食，睡觉宜头高位及右侧卧位 避免应用降低LES压力的药物，如茶碱、吗啡、抗胆碱药及钙离子通道阻滞剂 抗酸及保护胃黏膜药：氢氧化铝等 抑酸剂的应用：H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂 手术治疗 手术指征： II，III，IV型疝，不管症状如何，主张早手术 有严重的反流性食管炎，经内科保守治疗6月以上无效者 已有并发症者：如出血、梗阻、狭窄、嵌顿和穿孔 重度Barrett食管或疑有恶变者 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 手术方法 手术治疗可选择开胸手术、开腹手术或腹腔镜微创手术 手术要点：1.缩小食管裂孔口径； 2.切除疝囊并恢复腹段食管正常位置； 3.按需加行抗返流术等 腹腔镜手术 手术过程中只需重建(不需切除)、图像放大、光照良好、可在狭小间隙内操作以及术后恢复快，住院时间短等优势 裂孔疝关闭或修补食管裂孔方法：合成补片修补食管裂孔缺损，或单纯缝线关闭缺损 合成补片的应用显著降低了食管裂孔疝的复发比率 但出现了一些新的与补片应用相关的并发症 腹腔镜手术 腹腔镜手术操作 全麻下建立气腹，气腹压力在9.02～10.53Kpa。经脐上缘戳孔置入镜头，左锁骨中线肋缘下和剑突下戳孔为主操作孔，左腋前线肋缘下和右锁骨中线肋缘下戳孔为辅助操作孔。钛夹处理夹闭胃短动脉，并用超声刀离断，游离胃底至左膈肌脚。无损伤钳牵出疝入胸腔的胃组织，打开小网膜和膈食管筋膜，显露食管裂孔。缝合左右膈肌脚，缩小食管裂孔。然后再行部分胃底折叠术。 抗反流术式 抗反流术式 抗反流术式 抗反流术式 预后 外科医生应根据患者的临床症状，食管裂孔疝的大小，患者的心理状态及自己的临床经验积累对患者进行“个体化”的综合评估 手术死亡率1% 食管裂孔疝手术预后大多良好，症状改善 术后复发率据文献报道在0.98%～16.8％左右不等 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * * * * 可编辑 可编辑 * * * * * * *