郑州市城市社区卫生服务中心.doc

郑州市城市社区卫生服务中心 申 报 材 料 　　　申报单位：　　　　　　　　　　　　　　　　 申报日期：　　　　　　　　　　　　　　　　 郑州市社区卫生服务中心设置申请书 设置单位： 地址： 法定代表人： 负责人： 联系电话： 申 　　　 请 核 定 内 容 名称： 是否纳入医保 地址： 负责人： 建筑面积： 联系电话： 服务人口： 人，半径: 米 科室设置：　　 医生　　人，其中具有副高以上职称执业医师　　人；具有中级以上职称的中医执业医师　　人；公共卫生执业医师　　人 护士　　人，其中具有中级以上职称注册护士　　人 郑州市社区卫生服务中心设置申请书 拟建郑州市城市社区卫生服务中心可行性报告； 拟建社区卫生服务中心所在街道办事处基本情况表； 拟建社区卫生服务中心仪器、设备基本情况统计表； 拟建社区卫生服务中心用房证明及房屋平面图； 拟建社区卫生服务中心人员基本情况汇总表； 郑州市社区卫生服务中心专项资金使用预算表； 拟建社区卫生服务中心负责人、工作人员简历及相关证件复印件。 设置单位 （章） 年 月 日 卫生行政部门受理意见 区卫生局初审意见 审核人： 负责人： （单位盖章） 年 月 日 市卫生局受理意见 处室意见： 审核人： 处 长： 年 月 日 主管领导意见： 年 月 日 局长审批： 年 月 日 备注 附表　1 申请单位所在街道办事处基本情况 办 事 处 名 称 地　　　址 辖 区 面 积 （万㎡） 辖区直线距离 南北　　　　㎞ 南北　　　　㎞ 固 定 人 口 数 　　　　　　　　 　（万人） 流 动 人 口 数 （万人） 周围医疗机构名称 地址 经营性质 服务对象 床位数（张） 距拟建中心距离（㎞） 备 注 注：需附所在街道办事处行政区域图， 附表　2 拟建社区服务中心人员基本情况 姓名 出生年月 职 称 执业范围 执业证编号 职称证编号 培训情况 档案存放地点 附表3 拟建社区服务中心仪器、设备基本情况表 诊疗设备 □诊断床□观灯片□体重身高计□出诊箱□治疗推车□供氧设备□电动吸引器□简易手术设备□可调式输液椅 □手推式抢救车□抢救设备□火罐□针灸器具 辅助检查设备 □离心机□心电图机□B超□显微镜□血球计数仪□高压蒸汽消毒器□生化分析仪□血糖仪□电冰箱□恒温箱 □药品柜□尿常规分析仪□调剂设备中□药饮片 预防保健设备 妇科检查床□妇科常规检查设备□视力表□听力测查仪□电冰箱□疫苗标牌 康复训练设备 理疗设备 健康教育 及其他设备 □电脑□电视机□VCD或DVD□投影仪 注：已有设备在□内打√，没有列出的设备，请注明。 注：已有设备在□内打√，没有列出的设备，请注明。 附表4 拟建社区卫生服务中心专项资金预算表 一、基本建设项目预算表 项目 面 积 内 容 预算金额（万元） 建设前面积 建设后面积 改扩建 新建 二、基本设备配置预算表 项目 供氧设备 心电图机 档案柜 影像设备 电 脑 康复设备 理疗设备 基本设备 数量 价格 数量 价格 数量 价格 数量 价格 数量 价格 数量 价格 数量 价格 合计 设备数量： 台（套） 预算金额： 万元 备注 两表资金预算合计 万元 郑州市社区卫生服务中心建设资金使用预算表填写说明： 1.每所中心专项资金预算总额不得超过50万元； 2.资金于中心基本建设、房屋修缮、基本设备配置等； 3.每所中心建筑面积不低于1000平方米； 4.康复设备与理疗设备根据需要填报并在备注栏注明；