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医院护理规章制度 第一章护理工作制度 第一节 护理核心制度 一、护士注册、执业管理制度 （一）严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。 （二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。 （三）严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。 （四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 （五）护士注册管理： 1． 护士首次注册每年一次： （1） 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。 （2） 参加全国护士执业考试成绩合格者。 （3） 工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者。 2． 护士再注册每五年一次： （1） 从事护理工作的注册护理人员。 （2） 自觉遵守《护士条例》有关规定。 （3） 年度考核及继续教育学分合格者。 （六）．护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录 二、护理质量管理制度 （一） 有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 （二）（二） 制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 （三） 制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 （四） 每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 （五） 检查护理质量标准落实情况，并有记录： 1． 实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 2． 实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。 3． 危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。 4． 护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。 5． 按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 6． 坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。 7． 有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。 8． 完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。 （六） 关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。 （七） 建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故与报告制度、投诉管理制度等。 (八) 建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。 (九） 建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。 三、查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。 （一） 医嘱查对制度 1． 转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。 2． 对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 3． 抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓶，经二人核对后再弃去。 4． 整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其他治疗等）后须经二人查对。 5． 医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。 （二）服药、注射、处置查对制度 1． 服药、注射、处置必须严格执行“三查七对一注意”。 三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。 2． 备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。 3． 摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4． 对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓶；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 5． 发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。 （三） 输血查对制度 1． 医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。 “三查”；查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。 “八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。 2． 输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。 3