如何做好工伤保险欺诈行为的管理.docVIP

如何做好工伤保险欺诈行为的管理 作者：高丽萍阿依古丽?贾合甫张晓明 【摘要】做好工伤保险欺诈行为的管理，保证我国医 疗保险行为逐步规范化，使医疗保险事业健康良好发展。 【关键词】做好工伤管理 随着工伤保险工作的开展，骗保欺诈现象相伴而生。 如何识破骗局，有效实施欺诈控制，堵塞漏洞，确保工伤 保险基金安全完整，促进工伤保险健康运行、持续发展， 成为工伤保险工作领域值得研究和重视的工作之一。 1工伤保险常见的欺诈行为 时间上前移后移。一是变更工伤时间；二是变更参保 缴费时间。 地点上南辕北辙。个别参保单位，通过改变工商发生 地点，达到受伤职工享受工伤待遇的目的。 人员张冠李戴（或冒名顶替）。当前，一些用人单位不 全员参保，或部分参保。一旦未参保人员发生工伤，用人 单位就将其名换成参保人员的名字加以救治，并申报工伤。 原因上移花接木。用人单位参加工伤保险后，劳资双 方在工伤认定上已不存在尖锐矛盾，如果达成默契还有可 能发展成利益共同体，从而产生劳资双方对事故原因共同 造假的情形，将非工作原因捏造成工作原因，达到骗保目 的。 环节上动手动脚。参保环节，为了少缴费采取欺瞒手 段，不做到“全员足额，实名”；认定环节，弄虚作假， 欺上瞒下，弄假成真；医治环节，与医疗机构串通一气， 开大处方、假处方，串换目录外药品、诊疗项目、器具， 用假发票等等，均应引起高度重视。 2工伤保险流程中欺诈风险点分析 工伤保险业务流程是：首先由用人单位依法申请参加 工伤保险，经办机构依据用人单位营业执照主业所对应的 行业风险确定参保缴费费率，依据用人单位所提供的职工 花名册、工资总额确定缴费基数，计算出首月应缴工伤保 险费额。用人单位应根据自己的用工情况及信息变化按月 缴纳工伤保险费。一旦参保职工发生工伤（或视同情形）， 按照工伤救治、工伤认定、劳动能力鉴定、支付工伤保险 待遇流程实施工伤保险业务经办。 其中可以看出欺诈行为发生的风险点有：参保时间的 即时性、参保人员是否全员实名、个体工资额是否真实可 靠、工伤救治是否规范、工伤认定是否准确、劳动能力鉴 定是否恰当、待遇支付是否合理。 3工伤保险欺诈行为层面风险分析 环境层面风险。尽管工伤保险工作近年推行较快，参 保职工截至去年年底已达亿人，但总的来看，覆盖率还不 够高。部分用人单位没有依法参加工伤保险，参加的工伤 保险的部分用人单位有的没有全员参保，有的没有足额缴 纳工伤保险费，外部环境风险巨大。道德层面风险。用人 单位未参保或者不全员参保、不足额缴费的同时，还受利 益驱动勾结其他工伤保险系统元素产生工伤保险欺诈行为 管理层面风险。相关机构个别工作人员在关键岗位没 有履行好自己的职责，不同程度产生“人情”风险，将其 作为“唐僧肉”来分享。 政策缺失风险。当前，意外受伤情形没有纳入医疗保 险支付范围，劳动者丧失劳动能力后缺失保障；人身意外 伤害商业保险没有纳入工伤保险的补充体系。在政策不包 容，受到伤害求治心切的驱使下，就要寻求一种救助，导 致非工伤伤害移植到工伤保险支付范围的趋利行为成为一 种可能。 技术层面缺失风险。基层工伤保险经办机构，大部分 没有建立局域网，硬件技术亟待解决；工伤保险经办机构 缺乏计算机管理和医疗专业技术人员，缺乏稽核、事故调 查人员，人才问题急需解决。两个瓶颈，导致相关基础数 据传输和医疗支付数据不准、项目不明的信息风险，进而 将引发决策失误的后果。 制度层面风险。例如《工伤保险条例》第十九条第二 穿欠“职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是 工伤的，由用人单位承担举证责任”。这种制度设计造成经 办机构被动执行，造成代表管理工伤保险基金的经办机构 没有“发言权”。 4工伤保险欺诈行为风险预防 针对欺诈行为风险点防控。主要应实行岗位责任制、 岗位责任追究制、岗位牵制制，实现授权与操作相分离， 加强稽查监督。适当加强征缴稽核的人员力量，促进用人 单位依法参保，规范参保；加强工伤保险调查，变工伤保 险医疗费事后监督为事中检查，减少定期待遇人员在丧失 条件后任由冒领行为的发生；工伤认定调查可以探索由劳 动保障机构调查，以克服行政机构人力严重不足的困难。 针对欺诈行为风险层面防控。一是加强员工的继续教 育，提高基本素质，提升诚实性和道德层面风险。二是采 取有效手段，增强社会保险的执法力度。三是进一步拓 技术力量，以克服技术层面的风险。四是实现内控和外部 监督相结合，在建立健全内控机制的同时，探索建立群众 举报奖励机制。五是进一步完善政策体系，力争达到医保、 工伤、意外伤害保险全覆盖，保险待遇基本平衡，从根本 上消除工伤保险欺诈行为发生的原因。 系统运行欺诈行为风险防控制度再造。根据当前工伤 保险制度下，工伤保险经办机构反馈作用弱的情况，建议 适当加强经办机构的“发言权”，发挥经办机构的能