医院质量安全管理江苏讲座.pptVIP

§3追踪检查：治疗环节（电休克） 2.6.1.1患者或监护人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★） 2.6.4.1明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。（★） 2.6.8.1医院伦理委员会有保护患者合法权益相关的各项制度，并对执行情况进行监督、审核。 3.1.5.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（★） 3.4.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 3.6.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 3.8.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 4.1.2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 4.2.8.1医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检查与评价，按照评价结果进行持续改进。（★） 4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。 4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制（★）4.5.3.1有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度与保障措施。（★） 4.19.（1、2、5）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。 5.3.6有危重患者、被约束隔离患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 5.3.7遵照医嘱为无抽搐电休克等特殊治疗患者提供符合规范的治疗前和治疗后护理。 5.3.10保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5.4.3.1有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施并落实。（★） 5.5.1（1.2.3.4）有无抽搐电休克治疗科（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 6.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 6.4.2.1卫生专业技术人员资质的认定与聘用。（★） 1.3.1.1将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★） 1.5.5指导和培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员识别常见精神疾病、提高基本精神卫生服务水平，推广适宜卫生技术。 持续改进 检查(Check) 1、门诊预约率和预约就诊率都提高，但仍以现场预约、电话预约为主 2、科室开始重视平均住院日等指标 3、有关特殊检查等待时间减少 4、手术室利用率得到提高，部分科室首台手术开始时间仍不符合要求 5、临床路径已经开始推广，但部分科室实施推进不理想 6、出院者平均住院日逐月下降，趋势明显，见附图。 持续改进 处理（Action） 通过各项措施平均住院日较前明显缩短，达到年初目标。 部分手术科室术前住院天数偏长，术后为等病理报告有等出院现象；内科慢性病住院时间长，无下转通道，导致住院时间延长。 2013-2014上半年平均住院日对比 例二：医疗不良事件精细化管理 预期目标 ： 主动报告医疗安全(不良)事件，有效降低漏报率，不得漏报重大、特大医疗质量安全事件 发现医疗隐患，及时处置，提高全院医疗安全