课件：儿科休克的诊治.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * Fluid in early septic shock Retrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock, from 1982-1989. Hypovolemia determined by PCWP, u.o and hypotension. Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours. Three groups: 1: received up to 20 cc/kg in 1st 1 hour 2: received 20-40 cc/kg in 1st hour 3: received greater than 40 cc/kg in 1st hour No difference in ARDS between the 3 groups Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5. Fluid in early septic shock Group 1 (n = 14) Group 2 (n = 11) Group 3 (n = 9) Hypovolemic at 6 hours -Deaths 6 6 2 2 0 0 Not hypovolemic at 6 hours -Deaths 8 2 9 5 9 1 Total deaths 8 7 1 Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5. 目前对液体选择的看法（1） 只要液体量达到相同的充盈压（CVP）水平时，都能恢复相同水平的组织灌注。因此，确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要 无循证医学证据证实晶体液或胶体液复苏对存活率有不同影响或哪一种液体较其他好，但有报道乳酸盐LR治疗者恢复较慢 欧洲喜欢用胶体，北美更常用晶体液，国内推荐首选NS 目前对液体选择的看法（2） 若脉压小，胶体可能对恢复脉压更有效 晶体复苏效果不佳可适当补充胶体，如血浆 白蛋白问题：无文献报道白蛋白可改善预后和降低病死率，故不推荐常规使用白蛋白，只用于低蛋白血症患儿 其他血制品不做推荐，以避免相关的危险性，但失血性休克首选输血 如何正确液体复苏？ 快速识别组织低灌注状态，早期诊断休克 建立有保障的静脉通道，紧急时骨髓输液 掌握液体复苏方法 反复评估循环及灌注、肺部罗音及肝大小 鉴别诊断 及时调整 骨 髓 输 液 首次 19世纪20年代 80年代重新重视 1988年美国心脏病学会（AHA）主张6岁使用 现在6岁乃至成人均可用 2000年 AHA规定 90”3次静脉穿刺失败即作骨髓输液 只用于危重婴幼儿作为暂时性措施 骨髓输液的并发症 并发症1％ 并发症包括： 胫骨骨折 腔隙综合征 皮肤坏死 骨髓炎 休克的治疗—血管活性药物（1） 充分液体复苏仍有低血压低灌注 首选多巴胺：5~10ug/kg.min ~20ug , IV 泵维 冷休克、多巴胺抵抗 首选肾上腺素0.05~2ug/kg.min, IV 泵维 暖休克、多巴胺抵抗 首选去甲肾上腺素0.05~0.3ug/kg.min，IV 泵维 去甲肾上腺素抵抗 试用血管紧张素和精氨酸血管加压素 中华儿科杂志,2006;44(8):15 休克的治疗—血管活性药物(2) 莨菪类可选用(国内方案) 心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类 √多巴酚丁胺5~10ug/kg.min, 20ug/kg.min √多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素 √若儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 √高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物基础上用扩管药 如：硝普钠0.5~8ug/kg.min 中华儿科杂志,2006;44(8):15 液体配制“乘 6原则” 药名 计算方法 肾上腺素 去甲肾上腺素 0.6×体重 (kg)=配成 100 ml液体所需的 mg数 1 ml/hr 相当于 0.1ug/kg /min 液体配置“乘 6原则” 药 名 计算方法 多巴胺 多巴酚丁胺 6×体重 (kg)=配成 100 ml液体所需的 mg数 1 ml/hr 相当于 1ug/(kg. min) 休克的治疗—激素应用 用药指征　 重症感染性休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑) 、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克 剂