课件：方承隆痛风组.pptx

导师概况; 急性痛风性关节炎 ——古老疾病的现代诊治;一种富贵病，被称为“病中之王，王者之病” 中医将其列入“痹症”范畴 1797年英国化学家Wollaston从他自己的耳廓上取下一个痛风结节（他本人患有痛风），从中分离出尿酸，将痛风和尿酸沉积联系起来。 ;一组仅见于人类的异质性疾病，具有以下各 种组合的临床特征：高尿酸血症、反复急 性关节炎发作( MUA)（机制？）、痛风石、 肾脏病变、尿酸性尿路结石。 ;高尿酸血症定义;朱深银,周远大,杜冠华, 医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805； 邵继红,徐耀初,莫宝庆,等. 《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》. 疾病控制杂志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.;病例介绍;体格检查：T 37.5℃ R 20次/分 P 95次/分 BP 130/70mmHg。神清，全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血点，双耳廓可见多个大小不等痛风结节，最大直径约2cm*3cm，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体（-），双手、双足多关节均可见数个大小不等软性结节，双足背红肿明显，右足为著，双手、足趾间关节见多个硬性结节，最大约3*2cm，右足多关节肿胀，皮肤破溃，流豆腐渣状物，局部皮温升高，双足皮肤见多个色素沉着斑，上附少量鳞屑。双下肢明显浮肿。 ;入院时辅助检查： （2013.07.19，我院急诊科）血常规：WBC 18.5*109/l,HGB 95g/l,PLT 179*109/l；急诊生化：BUN 21.11mmol/l 肌酐 246umol/l 尿酸 550umol/l；尿常规：BLD（++）。 入院诊断： 1、原发性痛风并痛风性关节炎 痛风石形成 痛风性肾病 2、右足部感染 3、慢性肾功能不全 ;入院后辅助检查： （07.28）血需氧细菌普通培养：（-） （07.29）床边胸片：双肺可疑浸润性病变伴右侧胸膜反应 2、卧位心影横径增大，主动脉硬化、钙化 3、右膈面抬高；右足部分泌物培养：阴沟肠杆菌复合菌 （07.30）ESR 140mm/h；PCT 5.907ng/ml (07.31)粪常规+OB（-） ;1977年ACR急性痛风分类标准 ;1985年HOLMES诊断标准;一定的误、漏诊 ;血尿酸升高对痛风诊断价值有限;;;;;;;本例诊断明确吗？？？;入院后，完善相关辅助检查，并先后予“头孢美唑、左氧氟沙星、奥硝唑”抗感染，“云克”治疗关节炎，“瑞立泰、奇曼丁、安康信、双氯芬酸钠”止痛???保胃、促消化、碱化尿液等处理，并请普外科会诊，遵会诊意见每日局部清洗、换药、清除坏死组织，于2013-07-29加用“别嘌呤醇0.1 bid”抑制尿酸形成，并取右足部分泌物涂片找菌、培养+药敏，并根据药敏结果调整抗生素为“特治星”，并请骨科会诊，遵会诊意见加强抗感染处理，并每天换药。 ;治疗反应？？;治疗反应？？;治疗反应？？;患者无诉特殊不适， 粪常规+OB：阴性; 肿瘤？？ 合并PsA？？;综合性治疗;;非药物措施;;饮食控制;豆类？ ;内源性尿酸 80%-90%;痛风需要3种治疗方案;2011年ACR关于急性痛风治疗共识;2012ACR指南急性痛风的处理;视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）是在白纸上画一条长10cm的直线，两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”。病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度，从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。 ;2012年ACR关于急性痛风治疗指南;2012ACR指南急性痛风的处理;NSAIDs;对于有胃肠道禁忌证者，可以选用COX－2抑制剂，可使用依托考昔。如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险－收益还不确定。 ;摒弃旧的秋水仙碱使用方法;秋水仙碱新的使用方法1（ACR2012）;秋水仙碱新的使用方法2（EULAR推荐）;皮质激素;严重、多关节发作建议联合治疗。 秋水仙碱+NSAIDs；口服激素/关节腔内激素治疗+秋水仙碱。 不建议激素+NSAIDs。;难治性急性痛风性关节炎;药物不良事件;急性发作期的ULT——ACR2012指南与2013中国指南不同;降尿酸治疗增加新药和新途径;别嘌醇 ;HLA-B*5801;Febuxostat（非布索坦） ;促进尿酸排泄药物;促进尿酸排泄药物;苯溴马隆;肾脏排泄减少 90%;对于2－5级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗 对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要 如上，对于Ccr50ml/min者，不推荐单独采用丙磺舒作为一线药物;本例合并肾功能不全，如何ULT？;本例合并肾功能不全，如何治疗？（2） ;遗憾;