课件：概述脂肪栓塞综合征.ppt

实验室检查 动脉血气分析：是最有诊断价值的检查，为低氧血症及低碳酸血症。  脂肪颗粒的检测：对于创伤病人，其支气管肺泡灌洗液（BAL）中巨噬细胞含脂肪颗粒并不提示有FES，但定量检测非创伤病人BAL中巨噬细胞含脂肪颗粒数量则有助于诊断FES。同样，从右心导管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗粒则提示有FES。肺内血或周围静脉血血凝块快速冰冻切片油红染色，光镜下检下检出中性脂肪球，是早期诊断的一种敏感特异方法 实验室检查 血常规：血红蛋白67%的病例早期即表现为血红蛋白的减少（60～110g/L）。因此，血红蛋白减少也可作为早期诊断指标。血小板减少（50%的病人），因FES与其它严重多发创伤均可出现明显血小板减少，二者鉴别尚须结合其它指标。 尿常规：尿脂肪滴阳性率为23%，出现较早。在排除假阳性情况下可作为早期诊断指标。 低钙血症及高血脂。 血清脂酶升高。  影像学检查 X线检查 ：有阳性发现者占全部FES患者的1/3左右。起初胸部Ｘ线正常，而后在1～3天内逐渐表现为肺间质及肺泡不透光，典型改变为两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。但无胸膜渗出，胸部Ｘ线变化要持续3周。 颅脑CT扫描或磁共振：对于合并有严重的颅脑脂肪栓塞的病人，颅脑CT扫描可显示有进行性脑水肿，磁共振可提示颅脑损伤的部位。最近的研究表明，颅脑MRI能明确诊断和判断预后。 临床分型 1962年Sevill将FES分为三型 亚临床型，骨折后3天左右，可出现PaO2下降或轻度血液学变化，但无临床表现或表现轻。 非暴发型（临床型，也称完全型），在创伤后6天内随时可发生皮肤、眼结膜出血点、发热、心动过速、呼吸浅快、烦燥、嗜睡甚至昏迷，胸片有“暴风雪”样。 暴发型，创伤后短时间内突然发病，进展很快，通常 在数小时死亡，多死于呼吸衰竭，急性肺源性心脏病。 诊断标准 现行FES的诊断标准是沿用1970年Gurd的标准。 1、主要标准：①点状出血；②呼吸系统症状，肺部X线表现；③无头部外伤而出现脑部症状。2、次要标准：①）PaO2＜7.98kPa（60mmHg）；↓和PCO2↑；②血红蛋白＜100g/L。3、参考标准：①心率＞120次／min；②体温＞39℃；③血小板计数＜150×109／L；④尿或痰中找到脂肪滴；⑤血沉快；⑥血清脂肪酶升高；⑦血中有游离脂肪滴。有上述主要标准二项或主要标准一项，而次要标准或参考标准4项以上者，临床诊断即可确立。无主要标准，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，为可疑诊断。 监 测 体温、脉搏监测：体温、脉搏的测量是创伤患者的一项重要的基础护理。一般大骨干或躯干部骨折，可因骨折血肿和组织损伤引起吸收热，体温最高可达38℃左右，持续1周左右后即可趋向正常，同时脉搏多在血液动力学维持稳定后也恢复在正常范围以内。当体温、脉搏的变化不能以创伤后反应和急性感染来加以解释时，应高度警惕FES的发生。 呼吸监测：进行脉搏血氧饱和度监测及动脉血气监测，及时发现低氧血症，尤其在发病头1~3天。  监测 意识状况监测：进行GCS评分监测，非颅脑损伤患者突然出现的意识障碍和神经症状，均应引起注意 。 出血点：眼睑结膜是否有出血点及皮肤粘膜有无出血点。 肺部摄Ｘ片：及时查胸片，尤其在出现肺部症状时。 循环动力学监测：中心静脉压监测或肺动脉嵌压的监测有助于评价体液状态，应作为常用的监测手段。  治 疗 FES是自限性疾病，目前尚无特效的治疗方法，主要根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性治疗措施，包括：早期有效制动患肢，呼吸支持、纠正低氧血症，改善循环功能等。 治 疗 早期有效制动患肢：如果骨折端经常移动，势必造成骨折端再出血，使局部压力增高，致使脂肪滴进入血循环的机会增多，诱发或加重FES。因此，对多发性骨折患者应早期有效制动患肢，减少不必要的搬动；在搬动病人时，一定要动作轻柔、敏捷，切忌粗暴。 保持呼吸道通畅：维持适当的氧合是治疗的关键。昏迷及不能维持正常气道功能者，需行气管插管。一旦出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状，应及时通过面罩或鼻导管吸氧。低氧血症难以纠正时先给予面罩给氧、持续气道正压（CPAP）或其它的无创通气。必要时需行气管插管机械通气，机械通气时常加呼气末正压（PEEP）。行机械通气的的指征是：动脉血氧饱和度不能维持85%或为ARDS。其它呼吸支持措施，包括体外膜肺氧合（ECMO）、部分液体通气及俯卧位通气，可用于严重的FES，但不能显著降低病人的死亡率。  治 疗 激素应用：皮质类固醇可提高PaO2，对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿或脑水肿，对FE