03煤矿事故风险管理.ppt

九、事故主要原因 1、没有正确处理安全与生产的关系，对安全监察机构和安全大检查中提出的问题不认真整改。 2、矿井用工制度混乱，安全培训不到位。 全矿500名特种作业人员经过三级培训的只有156人，持证上岗率仅为31.2%，特别是全矿现有的94名瓦斯检查员，只由34名是经过培训的，其他都属无证上岗。 3、“一通三防”管理和技术管理混乱。 4、矿井机电管理制度形同虚设。 5、安全欠账严重。据鸡西矿业（集团）公司提供的资料，全公司安全欠帐已达13673万元。 案例2：河北省遵化市港陆钢铁有限公司 “12.24”重大煤气泄漏事故 2008年12月24日上午9时左右，河北省遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。 一、事故基本情况及原因分析 ??? 据了解，事故发生前4个班的作业日志表明，炉顶温度波动较大（最高610℃，最低109℃），炉顶压力维持在54—68Kpa之间。24日零点班该炉曾多次发生滑尺（轻微崩料），至事故发生时，炉内发生严重崩料，带有冰雪的料柱与炉缸高温燃气团产生较强的化学反应，气流反冲，沿下降管进入除尘器内，造成除尘器内瞬时超压，导致泄爆板破裂，大量煤气溢出（煤气浓度45%--60%）。因除尘器位于高炉炉前平台北侧，时季风北向，大量煤气漂移至高炉作业区域，作业区没有安装监测报警系统，导致高炉平台作业人员煤气中毒。没有采取有效的救援措施，当班的其他作业人员贸然进入此区域施救，造成事故扩大。 ?? ??? 据初步分析，造成事故的原因：一是在高炉工况较差的情况下，加入了含有冰雪的落地料，导致崩料时出现爆燃，除尘器瞬时超压，泄爆板破裂（操作风险），造成大量煤气泄漏。二是生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大。三是隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，多次出现滑尺现象，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生（）。 另外，应急救援组织不力，没有专项预案。人员盲目施救，扩大了事故后果。 （减小风险结果工作不力） 事故案例3 山西焦煤集团西山煤电公司屯兰矿特大瓦斯爆炸事故 屯兰矿是山西焦煤集团西山煤电公司的一座现代化大矿，22年未出现过瓦斯爆炸，5年来零死亡，年生产能力460万吨，属高瓦斯矿井，瓦斯绝对涌出量为256立方米／分钟。 2009年2月22日凌晨2时23分，该矿南四采区12403工作面区域发生的瓦斯爆炸事故，造成78人死亡。 赵铁锤：事故反映出该采区存在4个问题：通风管理不到位（系统风险），瓦斯治理不彻底（物的风险），现场管理不严格（管理漏洞风险） ，安全措施不落实（人的风险）。 方法四 事故风险因素（安全隐患）排查 安全隐患的排查是综合运用各种管理方法和技术，对生产作业过程中存在的隐患进行识别、分析、评价和排除，以消灭或控制事故的发生。 按隐患危险程度分类： 一般隐患：危险性不大，事故影响或损失较小的隐患； 重大隐患：危险性较大，可能造成人员伤亡或财产损失的隐患； 特别重大隐患：危险性大，可能造成重大人身伤亡或重大财产损失的隐患。 问题：人的隐患排查不足！！！ 预 危 险 性 分 析（PHA） 对现有及已建成的装置进行危害和潜在的事故因素分析 是在项目发展的初期，特别是在概念或设计的开始阶段，对系统存在危害类别、出现条件、事故后果等进行分析，尽可能评价出潜在的危险性。 是其他危害分析的基础（比如：HAZOP，FMEA，FTA，ETA） 方法五 做实安全教育培训—人的行为思想 安全教育培训是指对职工进行安全生产法律、法规及安全专业知识等方面的教育。 全员培训 生产经营单位主要负责人和安全人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识和管理能力。 特种作业人员经过培训取证后，方可上岗作业。每两年复训一次。 方法六 安全投入要足额（事故控制成本） 风险成本是指由于风险的存在和风险事故发生后，所必须支出的费用和预期经济利益的减少。 风险成本包括：风险损失的实际成本、风险损失的无形成本、预防和处理的费用。 安全投入必须用于安全生产相关项目 （安技工程、安全设施、科研课题、劳保用品、安全培训、事故预防等） 防止事故发生的技术：消除危险源、限制能量或危险物质、隔离、本质安全设计 方法七 安全目标管理要切合实际 安全目标管理是指将企业一定时期的安全工作任务转化为明确的符合实际的安全工作目标，并将目标分解到本系统的各个部门和个人，各部门和个人严格地、自觉地按照所定目标进行工作的一种管理体制。 A激发职工的积极性，从而实现更有效的管理。 B突出安全责任