全国首例以血管内支架-台中荣民总医院Portal.DOCVIP

頭部外傷干擾下少見的診斷 台中榮總急診部外傷科 林子傑主任 急診重大外傷病人以頭部外傷、骨折及胸腹臟器損傷三大類為主，其中直接或間接的輕度頭部外傷又佔了重要的比率。傷者經常會出現不同的神經症狀，大多數人或多或少都會有頭暈、頭痛、噁心、嘔吐，甚至因腦皮質功能傷害而伴隨暫時性的半側感覺或運動功能的癱瘓。輕度頭部外傷常見的致死併發症為「腦硬膜上」及「腦硬膜下」出血。通常輕度症狀會持續四至五天後，才有不尋常的嚴重頭痛及神智不清的病兆出現。臨床醫師總是會開立腦部的電腦斷層檢查來作鑑別診斷。若是無顱內出血的情況下，傷者常被臆斷為「腦震盪後徵候群」。這些頭痛、暈眩、全身無力甚至精神恍惚的主觀症狀，會被認為是心理上的因素或暫時性的失去功能，而建議病人先接受症狀治療，觀察一段時間。然而這些輕度頭部外傷遺留下這一些似乎有關又似乎無關的非特異性症狀，總是讓病人及家屬感到相當困擾，而四處求醫。醫師應小心注意病人任何神經學缺損，雖然目前儀器或檢查無法偵測輕微的器質性改變，但是對於病史及神經學檢查的蛛絲馬跡，都應小心求證，與內、外科之次專科醫師合作，找出病因所在，讓病人及早接受確切的治療。： 第一例：46歲王先生於今年8月中旬，在家中酒後跌倒，後腦勺著地，造成頭皮血腫。起初並不在意，但逐漸出現頭暈、步態不穩的情形，三天後被家人送至區域醫院，接受電腦斷層檢查。因為檢查結果並無發現腦部異常，所以接受症狀治療即出院。但是，頭暈、步態不穩又持續三天，且有亂講話的表現。王先生再次被送至本院急診，並接受第2次腦部電腦斷層檢查，結果只顯示非特異性大腦萎縮。經仔細病史詢問，王先生為酒精成癮者合併脂肪肝，受傷後還是每天喝酒，而且三餐常只吃一餐。當時臆斷為電解質不平衡或血中氨過高，經血液檢查後，發現血鈉116mEq/l (正常為137~153)、血中氨95μg/dl(正常為25~94)。經輸液矯正治療後，病人神經症狀顯著改善而出院。 第二例：60歲蔣先生診斷有高血壓、糖尿病有2年，一年前曾患輕微中風。於今年7月下旬與親戚發生鬥毆，造成頭部外傷，被家人送至地區醫院住院治療。經電腦斷層檢查，並未發現有腦出血，經藥物治療後出院。病人仍舊抱怨頭痛、頭暈及步態不穩的症狀。隨著時間進行，頭痛越來越厲害，無法入睡，情緒躁動不安。8月中旬病人被送至本院急診外傷科就醫，並接受第2次電腦斷層檢查，結果發現有右顳部頭皮水腫及右基底核陳舊中風外，無顱內出血及顱骨骨折現象。經仔細病史詢問，病人在受傷前已有頭痛、頭暈及步態不穩的現象，但被認為又是小中風，而接受藥物治療。神經學檢查除上述症狀外，並無發燒現象，血壓稍高，脈搏偏快，但有頸部僵硬的情況。在臆斷為腦膜炎的情況下，病患接受腰椎穿刺檢查。脊髓液壓力高，且白血球偏高。經會診感染科後，住院接受抗生素治療。最後細菌培養出爐，診斷為新型隱球菌腦膜炎。 第三例：29歲紀先生主訴於今年3月28日車禍，造成頭部外傷；且於7月22日自樓梯摔下，造成左前臂骨折，於區域醫院接受手術治療。因持續步態不穩，且左下肢無力的症狀，一直找不出原因，故於8月中旬至本院神經外科門診就醫。在臆斷為慢性硬膜下積水的情況下，轉至急診外傷科接受後續檢查。經腦部電腦斷層檢查，並無特殊發現。神經學檢查發現病人講話文不對題，記憶力減退，注意力和計算能力失調，頸部柔軟，除左側肢體略顯無力外，無其他局部神經症狀。在懷疑有腦部器質性病變的考量下，病人接受腦部磁振攝影檢查。結果發現在胼胝體，雙側額葉，雙側內囊，右側中腦和橋腦皆有髓鞘解離的現象。另外身體檢查也發現，有肛門潰瘍、鵝口瘡及皮疹，而且血液檢查發現白血球及血小板數量低下。仔細追問病史後，病人承認性生活複雜，且最近6個月來持續腹瀉。經遊說後，病人同意接受HIV 及梅毒血清檢查。結果證實兩者為陽性反應，經會診感染科，病患入住隔離病房接受治療。