课件：第十六章腹部损伤病人的护理.ppt

护理评估 （一）健康史 了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等。了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛，腹胀，呕吐，血尿，血便等异常表现；注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施，效果如何；了解 既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等，及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。如果伤者有意识障碍，可询问现场目击者及护送人员。 护理评估 （二）身体状况 对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤，还是腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤；是否合并其它部位损伤。 护理评估 1．单纯腹壁损伤 ①局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。 ②全身症状轻，一般情况好。 ③实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。 护理评估 2．腹腔内脏器损伤 出现下列情况之一，即应考虑腹腔内脏器损伤。①早期出现休克。②持续性腹痛进行性加重。③有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。④有气腹表现或移动性浊音。⑤有呕血，便血或血尿等。⑥直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。 （1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤 （2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤 护理评估 （1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）损伤，主要表现为腹腔内或腹膜后出血，病人面色苍白，脉搏加快，血压不稳或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激症较轻，但肝，胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。出血量多时可有腹胀和移动性浊音。 护理评估 （2）空腔脏器（胃、肠、胆道、膀胱等）损伤，主要表现为急性腹膜炎，病人出现持续性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐。腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现，严重者可发生感染性休克。 护理评估 3．多发性损伤 多发性损伤病人病情复杂，应系统全面地观察病人有无合并颅脑，胸部或四肢等部位损伤。 护理评估 （四）辅助检查 1．实验室检查 2．影像学检查 3．腹腔穿刺和腹腔灌洗 4．腹腔镜检查 护理评估 1．实验室检查 实质性脏器破裂时，血常规检查红细胞计数，血红蛋白值，血细胞比容进行性下降；空腔脏器破裂时，白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺损伤时，血，尿淀粉酶值增高；尿常规检查发现红细胞，提示有泌尿系损伤。 护理评估 2．影像学检查 X线立位腹平片见到膈下游离气体，提示胃肠道破裂；B超检查、CT检查主要用于诊断实质性脏器损伤。 护理评估 3．腹腔穿刺和腹腔灌洗 腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊断措施，阳性率可达90％左右。通过观察穿刺抽出液的性状，如血液，胆汁，胃肠内容物，尿液等，并收集标本做细胞计数，细菌涂片及培养，必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况。对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者，应继续严密观察，必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术。 护理评估 （四）治疗要点及反应 单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤。对于生命体征等一般情况比较平稳，不能马上确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如抗休克，抗感染，禁食，补液，输血等。但应密切观察病情变化。对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者；或在非手术治疗期间病情加重者，应积极准备，尽早手术，手术方法主要为剖腹探查术，包括探查，止血，修补，切除，清除腹腔内残留液和引流。 护理评估 （五）治疗要点及反应 实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症；空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。手术后应注意观察，及时发现并处理。 nsmc 体液不足 疼痛 与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关 恐惧 与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关 潜在并发症 失血性休克、急性腹膜炎。腹腔脓肿等 常见护理 诊断/问题 nsmc 护理目标 病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳 病人自诉腹痛缓解或得到控制，舒适感增加 病人恐惧程度缓解或减轻，情绪稳定 病人未发生并发症或并发症能被及时发现和 处理 nsmc 护理措施 非手术治疗及手术前护理 1．一般护理①绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下宜取半卧位。如需作X线、B超等检查，应有专人护送。 ②腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血。 2