急性心力衰竭时的利尿方法课件.pptVIP

;　　　 急性心力衰竭（acute heart failure,AHF）是指起病急骤、心力衰竭症状和体征突然进展、需要进行紧急治疗的综合征。临床表现主要为液体潴留和充血所导致的水肿和呼吸困难，因此减轻液体潴留和充血、改善症状、稳定血流动力学是急性心力衰竭治疗的核心。;;急性心力衰竭时的利尿方法;　　　一、利尿剂与急性心力衰竭;　　（一）药理学;; （二）给药方法;;表1 2012年ESC指南推荐用于治疗心力衰竭的利尿剂剂量;　表2 利尿剂阶梯药物管理治疗运算规则 ;　　;　 新发的孤立性右心室衰竭可继发于急性冠脉综合征和大面积肺栓塞，该两种情况下利尿剂和血管舒张剂均应慎重使用或者不用，以避免降低右心室充盈。合并心肾综合征的AHF患者当出现进展性尿毒症和容量超负荷时可考虑肾脏替代治疗。合并碱中毒者，可使用乙酰脞胺500mg静脉推注。对袢利尿剂和噻嗪类利尿剂联合应用无效者，可加用多巴胺或多巴酚丁胺。;　　　（三）有效性;　　　（四）安全性;;;　　（五）利尿剂面临的挑战;;　 2、克服利尿剂抵抗的策略　 （1）噻嗪类利尿剂与袢利尿剂合用。噻嗪类利尿剂通常在袢利尿剂使用前1小时单次口服，该方法能有效克服利尿剂抵抗，但须严密监测液体容量和血清电解质以防继发严重的血容量不足及电解质紊乱低钾、低镁等，最终导致心律失常的发生。ESC心力衰竭指南主要推荐氢氯噻嗪（25mg,po）与呋塞米（iv）合用对抗利尿剂抵抗。 　　;;（3）高渗盐水与袢利尿剂合用，有研究显示，高渗盐水（HSS）与袢利尿剂合用具有积极作用。最大一项研究纳入了1771名存在利尿剂抵抗的ADHF患者，随机分为HSS(150ml，1.4%~4.6%Nacl) +呋塞米（Bid250mg,iv）+中钠摄入（120mmol）组和呋塞米（Bid250mg,iv）+低钠摄入（80mmol）组，其中HSS浓度依照患者血Na+水平而定，Na+125mmol/L时HSS浓度为4.6%，126mmol/L Na+135mmol/L时HSS浓度为3.5%，Na+ 135mmol/L时HSS浓度为1.4%~2.4%。接受HSS组利尿效应明显优于无HSS组，且住院时间更短（3.5vs5.5,p0.001）,肌酐清除率更高。 ;;　　（4）小剂量多巴胺。小剂量多巴胺可能增加稳定心力衰竭患者的肾小球滤过率和肾血流量，但??乏随机对照试验证实，DAD-HF研究将60名患者随机分为高剂量呋塞米组（20mg/h持续输注8h）和低剂量呋塞米（5mg/h持续输注8h）+低剂量多巴胺（5μg/(kg·min）持续输注8h)组，结果显示高剂量呋塞米组WRF发生率更高（30%vs9%，p=0.04）,而住院时间和60天再住院率相似，低剂量呋塞米来联合低剂量多巴胺在尿排出量、呼吸困难环境、肾功能改善方面与高剂量呋塞米类似，由此表明小剂量多巴胺与呋塞米联合应用能够有效降低水钠潴留而未增加WRF的发生率，从而改善利尿剂抵抗效应。;　　　二、 超滤与急性心力衰竭;;;;　　　三 、结语;