康复医学科病历书写规范与质量控制课件.pptVIP

何谓病历及病历的重要性 我院康复科病历书写的现状及存在的问题 康复科病历书写的规范与要求;病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； 管理：便于考核、评价； 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。;重要性;卫生部《综合医院康复医学科建设与管理指南》规定：三级综合医院康复医学科诊疗活动应当达到以下指标：（三甲复评标准） （一）康复治疗有效率≥90％； （二）年技术差错率≤1％； （三）病历和诊疗记录书写合格率≥90％； （四）住院患者康复功能评定率≥98%。;湖南省卫生厅病历书写规范蓝本;我院康复科病历现状;主诉与现病史不符（属于中缺）； 与第一诊断不相符（属于中缺）； 缺乏功能障碍诊断。;现病史描述的症状发病时间不具体，如“近几日……”、“几月前”、“10余月”等； 现病史对功能障碍的具体表现描述过于简单； 现病史对外院所下的诊断与治疗措施未加引号； 现病史缺乏对“日常生活活动能力”的描述。;对既往一直服药治疗但病情稳定的各种慢性病（如冠心病、高血压病、糖尿病、甲低等），在既往史中未详细记录其用药情况，在入院时医嘱中也未体现。（属于中缺）;既往史，对既往病史描述欠详细，比如“高血压病”：没有说明病程有多少年、最高血压值是多少、药物治疗情况及效果如何等内容； 有手术外伤史，但在既往史中仍记录为“否认手术外伤史”。（属于中缺）;存在的问题（五）;存在的问题（六）;存在的问题（七）;存在的问题（八）;存在的问题（九）;存在的问题（十）;存在的问题（十一）;存在的问题（十二）;存在的问题（十三）;存在的问题（十四）;存在的问题（十五）;康复科病历书写之首次病程记录;首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、入院诊断、病例分型、诊疗计划等。 病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论：(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊疗措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 ;简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征； 要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。;入院诊断后增加项目： 诊断依据： 患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业）； 主诉：主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状； 查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，可不要再详细描写级数； 实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。 疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。 鉴别诊断：列举1-2个与本病相鉴别的病种，需描述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。;康复问题：根据病情分析存在的问题。 康复目标：在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标（具体得分情况）。 康复计划：根据康复问题制定。;康复计划;康复科病历书写之入院记录;入院记录;主诉： 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，包括各项功能障碍的持续时间。;系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括： 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； 与疾病相关的主要并发症； 发病后临床诊疗经过及结果； 康复治疗经过及结果； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； 患者就诊目的； 睡眠、饮食等一般情况的变化； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。;与本次患病有密切关联的其他疾病情况：虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。;入院记录——既往史;个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。 婚育史，女性患者的月经史。 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。 ;入院记录——体格检查;入院记录——专科情况;入院记录——实验室及器械检查;入院诊断：病因病理诊断 主要功能障碍