从外到内-深静脉全面预防策略的形成-ppt课件.pptVIP

骨科大手术患者PE预防策略的形成 外科患者VTE预防策略的形成 内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善 荟萃分析初步证实LMWH预防外科PE有效 一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者的研究，结果发现LMWH较UFH显著降低DVT发生风险21%，PE发生风险56%，且未增加出血风险 Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6. ENOXACAN II研究：依诺肝素减少外科重要临床静脉血栓事件 ENOXACAN II研究共纳入因肿瘤行腹部或盆腔大手术的患者613例 证实：在研究期间及随访3个月时，依诺肝素均显著降低VTE发生风险，预防PE发生。 N Engl J Med, 2002. 346(13): p. 975-80 P=0.02 P=0.01 VTE发生率（%） PE发生率（%） ACCP指南推荐外科患者VTE预防策略 危险分层 适宜的预防策略 极低危（VTE发生率0.5%） 不予特殊的药物（1B级）或器械（2C级）抗栓预防； 尽早、积极地活动 低危（VTE发生率0.5-1.5%） IPC(2C) 中危（VTE发生率1.5-3%） LMWH (2B) / LDUH(2B) / IPC(2C) 高危（VTE发生率3-6%） LMWH (1B) / LDUH(1B) + GCS(2C) CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S IPC：间歇充气加压装置 GCS：梯度压力弹力袜 LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素 骨科大手术患者PE预防策略的形成 外科患者VTE预防策略的形成 内科及ICU患者PE预防策略的探讨和完善 *ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括： 无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素; 有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置） RAMP研究表明我国内科重症患者中接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%，低于全球水平 内科患者的PE预防刻不容缓 Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5. Lancet, 2008. 371(9610): p. 387-94. N Engl J Med 2005;352:969–77 39.5% 全球 我国 20.2% RRR 41% 预防组 （n=1255） 无预防组 （n=1251） P=0.001 有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41%  MEDENOX研究证实内科患者预防VTE的重要性 MEDENOX为随机双盲研究，入选1102例内科急诊住院患者。证实依诺肝素 40mg治疗组14天使VTE发生相对风险降低达63%，有效避免了PE的发生 N Engl J Med 1999;341:793-800. 依诺肝素（n=291） 安慰剂（n=288） DVT发生率（%） PE发生率（%） 依诺肝素预防内科VTE的有效性和安全性陆续得到证实 MEDENOX n=11021 PRINCE n=4512 依诺肝素 40 mg qd 依诺肝素 20 mg qd 安慰剂 qd UFH 5000 IU s.c. tid Samama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-800. Kleber et al. Am Heart J, 2003. 145(4): p. 614-21.. A.等效性检验：两种治疗等效，等效的定义是两组的最大差异为4% VTE 第1-14天 (%) P0.001 出血 (%) P=NS VTE (%) P=0.015 （等效性检验A） 不良反应 (%) P=0.044 依诺肝素预防内科VTE，不增加出血风险 与安慰剂或UFH相比，依诺肝素不增加大出血*风险；且与UFH相比，显著降低小出血**风险 Thromb Haemost, 2003. 89(3): p. 590-1 *大出血定义：明显出血需输血，致死性出血、腹膜后出血、颅内出血血红蛋白降低≥3g/dl?; **小出血定义：明显出血但未达到大出血标准 大出血发生率（%） 小出血发生率（%） 依诺肝素vs.安慰剂 P=0.5 依诺肝素vs.UFH P=0.8 依诺肝素vs.安慰剂 P=0.5 依诺肝素vs.UFH P=0.0001 PREVAIL研究进一步验证 依诺肝素预防重要临床静脉血栓事件的有效性 PREVAIL研究是一项前瞻性、随机，开盲研究，共纳入1762例急性缺血性卒中患者，证实：依诺肝素 40mg治疗组14天时使VTE事件*发生相对风险降低达43%，且不增加出血风险 Stroke, 2009. 40(11): p. 3532-40. VTE事件 有临床意义