幼年类风湿性关节炎-中国医大附属盛京医院课件.pptVIP

非甾体抗炎药（NSAID） 许多解热镇痛药均有抗炎、抗风湿作用，鉴于它们在化学结构上与甾体类药物（如肾上腺皮质激素）不同，因此这类药物被统称为非甾体类抗炎药， ASP也属NSAID范畴。现在还没有确切证据表明有另外那一种NSAID类药比ASP更有效。 萘普生（每日10~15mg／Kg，分2次）； 布洛芬（每日50mg／kg，分2~3次）； 甲苯吡咯酸（Tolmetin, 每日20~30mg／kg，分3~4次）。 但这类药物决不能合用，共同的副作用为出血、胃肠道反应、肝功能损害。 甲氨喋呤（Methotrexate, MTX） 近年认为MTX可以作为JRA患儿联合治疗的首选药物，是抗叶酸制剂，其机理可能与抑制叶酸代谢、抗体合成、白三烯生成及抑制IL-1活性等作用有关。主张早期使用，以及用于NSAID治疗无效的全身型或RF阳性JRA。 MTX起效时间约3~12周，病情缓解后仍需维持一段时间。MTX副作用包括不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、消化性溃疡、贫血和粒细胞减少等。 MTX治疗JRA的推荐剂量为每周10mg／m2，良好监测下可增加剂量至30mg／m2·周。长期使用可能会发生淋巴细胞增殖性疾病；如B细胞淋巴瘤，EB病毒感染等。 羟基氯喹（Hydroxycloroquine） 临床观察发现部分类风湿关节炎患儿用抗疟药氯喹治疗有效，但一直因担心其致视网膜不可逆损伤而特别慎用于儿童。而羟基氯喹则比普通氯喹副作用少得多，有人观察使用羟氯喹１年以上未见眼部疾患发生。羟基氯喹剂量为每日5~7mg／kg。 肾上腺皮质激素（Corticosteroid） 皮质激素可以减轻JRA关节炎症状，但不能阻止关节破坏。长期使用副作用较大，一旦停药将会严重复发。由于JRA的慢性病程常致皮质激素应用数月、数年，其带来的严重副反应将难以避免，因而除非其它药物宣告无效，一般避免使用激素治疗。 本药用药指征：NSAID或其他治疗无效的全身型JRA；?虹膜睫状体炎局部治疗失败者。 激素用量： 泼尼松每日1~2mg/kg， 危重病例可用甲基泼尼松龙冲击，每日5mg/kg，连用3天；以后每日2.5mg/kg，连用3天，后改为泼尼松1mg/kg口服。 免疫抑制剂（immunosuppressives） 研究表明环磷酰胺（CTX）治疗成人类风湿性关节炎有效，国内也有CTX治疗JRA的经验，但仍缺乏大系列，严格对照的资料。一般不主张在症状轻，无生命危险的JRA患儿中应用免疫抑制剂。有用环胞霉素A，硫唑嘌呤治疗类风湿关节炎的报告，但其有效性与安全性均需慎重评价。 柳氮磺胺吡啶 初用剂量10mg/kg·d，最大量为30~50mg/kg·d，约4周见效，可持续使用3个月或更长时间。 金制剂 硫代苹果酸金钠，1 mg/kg·周。近1/3患儿可能有严重副作用，如粒细胞减少、血尿、蛋白尿、肝功能损伤等。 青霉胺 10mg/kg·d，可从小剂量开始，观察疗效，逐渐增加剂量。 其他药物 大剂量IVIG；抗TNFa单克隆抗体等。 “金字塔” 方案 80年代提出了治疗类风湿关节炎的“金字塔”方案： 以NSAID为一线药物； 以青霉胺，磺胺柳氮吡啶，抗疟药，金制剂等慢作用药物（SARD）为二线药物； 以皮质激素，甲氨喋呤及免疫抑制剂为三线药物构成的一个选药“金字塔”； 治疗从一线药开始，反应不佳再逐渐使用二、三线药。由于等待每一种药物发挥疗效使得病情迁延反复，逐渐加重，造成不可逆的关节损害，错失了控制病情的良机（约1.5~2年内）。因此认为“金字塔”方案过于保守， 试验性 治疗 硫唑嘌呤 环磷酰胺 氨甲蝶呤 羟基氯喹、柳磺胺吡啶 非甾体类抗炎药物，基本治疗 糖皮质激素 “降阶（Step down bridge）治疗”方案 对于顽固性病例，严重危及生命和关节并发症十分突出及激素撤减困难病例可尽早采用联合治疗即“降阶治疗”方案，以求尽快控制病情，此后再逐渐减少药物品种和剂量: 降阶方案采取2~3种药物联合，但同类药中不可使用2种，一般可采用NSAID＋MTX、NSAID ＋MTX ＋激素或激素＋MTX 。撤药顺序为首撤激素和NSARD，而慢作用药物可以用于长期维持治疗。部分轻症患儿单用NSAID足以控制病情，不可肓目应用联合治疗。 * 以上迁改数量均为施工图评审确定的数量，项目具体内容详见相关设计图纸。乙方需按批准施工图完成各杆线线路及设施安装、征地及青苗补偿、验收资料等工作。 幼年类风湿性关节炎 中国医大附属盛京医院 概 述 自身免疫性反