课件：系统性红斑狼疮SLE护理查房.ppt

感染：与本身疾病致免疫力下降、狼疮性肺炎有关； 护理目标：感染得到有效控制，体温、血常规维持在正常范围； 护理措施： 1、根据痰培养的结果，选择敏感性抗生素，遵医嘱应用有效抗生素，联合用药，注意观察药物疗效及副作用； 2、密切观察患者生命体征和病情变化，做好高热护理，若出现寒战应注意保暖； 3、长期使用激素，应防止真菌感染，定期复查血象，体温＞38.5℃时留取血培养标本送检； 4、勤洗手，严格无菌操作，尽量减少不必要的侵入性操作； 5、将患者安置在单间房16床，减少交叉感染机会，尽量减少人员进出； 护理评价：2012-10-16体温仍高于正常范围，末次留取的痰培养检出皮氏罗尔斯顿菌。 营养失调：低于机体需要量，与贫血、低蛋白血症，患者拒绝鼻饲有关； 护理目标：贫血及低蛋白血症得到改善； 护理措施： 1、鼓励患者进食，少量多餐，宜高热量、高蛋白、易消化饮食； 2、加强静脉营养，遵医嘱使用白蛋白、生长激素等，观察药物疗效及副作用； 3、遵医嘱输注红细胞，严格执行输血查对制度，注意观察有无输血反应； 4、注意监测血常规及各生化指标，监测血糖，如有异常，及时处理； 护理评价：2012-10-15血常规报告：Hb 109g/L↓,生化报告：白蛋白25.7 g/L↓，肠内营养无法开展。 出血：与血小板减少、凝血功能障碍、全身感染有关； 护理目标：外耳道出血停止，血小板计数在正常范围； 护理措施： 1、卧床休息，减少活动，翻身时动作轻柔，剪短指甲，预防抓伤皮 肤； 2、密切观察患者生命体征及意识变化，根据病情予流质、半流质少渣饮食； 3、减少不必要的侵入性操作，避免反复穿刺； 4、避免使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物； 5、监测血小板计数，观察皮肤粘膜有无损伤出血，出血时注意出血部位和出血量大小； 6、遵医嘱予促血小板生成药皮下注射，及输注血小板，严格查对，注意观察有无输血反应； 护理评价：2012-9-28外耳道出血停止，2012-10-15血常规报告：PLT 120×109/L。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 电解质紊乱：与激素冲击、肾功能衰竭有关； 护理目标：电解质维持在正常范围； 护理措施： 1、密切观察病情，如患者生命体征及意识的变化； 2、限制液体摄入，记录24小时出入量； 3、遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用，必要时行CRRT治疗； 4、监测电解质变化，并予及时处理； 5、注意心电监护心电图的改变，出现心律失常，给予及时处理； 护理评价：患者在院期间多次行CRRT治疗，2012-10-15电解质报告：K+ 5.8mmol/l↑，Na+ 134 mmol/l↓，Cl- 87 mmol/l↓，Ca2+ 2.14 mmol/l ，2012-10-17电解质报告： K+ 9.9 mmol/l↑，Na+ 140 mmol/l，Ca2+ 1.95 mmol/l↓。 焦虑/恐惧：与担心自身预后有关； 护理目标：焦虑/恐惧程度减轻； 护理措施： 1、提供安静、舒适的病房环境，将患者安置在单间病房，家属按需陪护，每天探视时让患者的女儿陪伴在旁，给予很大的支持； 2、加强心理护理，注意安慰患者，对各项护理及治疗操作进行必要的解释，以缓解患者紧张不安的情绪； 3、与患者做好沟通，建立良好的护患关系，协助患者认识其焦虑，以便采取有效的应对措施； 4、了解患者的需要，帮助患者解决问题，如协助翻身、拍背，指导患者有效咳嗽、咳痰等，提供必要的护理措施； 护理评价：2012-10-3患者焦虑/恐惧程度较前减轻。 清理呼吸道无效：与气管插管、机械通气有关； 护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物得到有效清除； 护理措施： 1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物, 妥善固定呼吸机管道，避免受压扭曲； 2、吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道粘膜，严格无菌操作； 3、观察痰的性质、量、颜色和粘稠度，及时留取痰培养标本并送检； 4、痰液粘稠予湿化，或遵医嘱使用化痰药物，并注意观察用药效果及副作用； 护理评价：2012-10-16 患者呼吸道通畅，呼吸道分泌物得到有效清除 组织灌注量改变：与心、肺、肾及周围血管阻力降低，有效血容量减少，组织间隙液体增多以致全身水肿有关； 护理目标：补充血容量，改善组织灌注，维持各器官系统的功能； 护理措施： 1、密切观察病情变化，如生命体征及意识的变化，必要时予CVP监测及PiCCO监测； 2、遵医嘱使用血管活性药物，注意观察药物疗效及副作用； 3、严格记录出入量，控制输液速度，防止液体输入过快、过多，根据PiCCO监测数据进行CRRT治疗； 4、注意保暖，保持四肢指端温暖； 护理评价：2012-10-16患者血压在大剂量血管