课件：神经病理性疼痛的诊断和治疗进展.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 苯妥英钠（phenytoin） 剂量200-300mg/day。 缺点是其复杂的代谢、药物之间的相互作用、高剂量神经毒作用和对心脏传导作用的影响。 现在已很少使用 。 托吡酯（Topiramate） 1996年开始用于癫痫的治疗； 通过阻滞电压依赖钠通道、增加GABAA受体部位的GABA浓度、激动谷氨酸受体的kainate亚型减少神经原活动。 托吡酯的缺点镇静发生率较高、精神运动性缓慢、对碳酸脱水酶的抑制、肾结石、药物之间的相互作用 。 抗 癫 痫 药 物-非阻滞钠通道的抗癫痫药物 包括： 加巴喷丁（gabapentin） 丙戊酸（valproic acid） 加巴喷丁 FDA于1995批准加巴喷丁作为治疗癫痫的辅助药物，其后发现在神经病理性疼痛的治疗中效果明确。 加巴喷丁是新AEDs药物，目前已成为治疗神经病理性疼痛的一线药物。 加巴喷丁-药物特点 加巴喷丁是水溶性味苦的白色晶体，同GABA结构相似具有环己烷环；口服后在小肠通过弥散和易化运输方式吸收。 经肠道吸收存在饱和转运机制：在肠道结合一种目前仍未被识别的受体进行易化转运。这种载体的依赖性转运有饱和性，故其生物利用度依药物剂量不同而变化。加巴喷丁300mg生物利用度为60%，而600mg仅40%，1600mg、3次/日降至35%。 加巴喷丁的分布容积为0.6-0.8L/kg，消除半衰期在4.8-8.7h之间。 口服单剂量加巴喷丁300mg,经3-3.2h加巴喷丁的血浆峰浓度（Cmax）为2.7-2.99mg/L。脑脊液（CSF）浓度是血浆浓度的20%，脑组织浓度为血浆的80% 。 加巴喷丁不经肝、肾代谢，经尿以原形排出，故不会诱导或抑制肝脏微粒体酶。 加巴喷丁-作用机制 目前对加巴喷丁的确切作用机制仍不清楚，可能存在多种作用途径。 加巴喷丁的抗异常疼痛作用机制包括： 1.对GABA介导传入通路的抑制（这样减少了兴奋性传入信号）引起中枢神经系统作用（有效作用在脊髓和大脑水平）:通过增加神经末梢释放GABA、增加谷氨酸脱梭酶活性、或降低GABA的降解，发挥GABA能作用 。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 2. NMDA受体拮抗作用:对NMDA受体的拮抗作用已有证据支持 。 3.中枢神经系统钙通道的拮抗作用和对外周神经的抑制作用: α2δ结合亚单位是电压门控钙通道亚单位，密集分布于大脑皮层、脊髓背角浅层、小脑、海马；研究显示加巴喷丁结合α2δ产生镇痛作用。 加巴喷丁-临床研究 大量临床随机、对照、双盲研究显示加巴喷丁对治疗DN神经痛、PHN、三叉神经痛和CRPS-Ⅰ等效果明确。 下面是一些有关多加巴喷丁的多中心、随机、双盲、对照的研究。 Wiffen P.在一项多中心、随机、双盲、对照的研究中，共有165例糖尿病人（已经历1-5年糖尿病外周神经病变性疼痛），其中加巴喷丁组84例和对照组（安慰剂）81例病人。 加巴喷丁3600mg/日，病人可较好耐受；其中加巴喷丁组67%病人药物用量达到3600mg/day。 疼痛评分(11分Likert评分)：加巴喷丁组从6.4下降到3.9；对照组6.5下降到5.1 (P0.0001)。 Rowbotham在一项历时8周的多中心、随机、双盲试验中对229例带状疱疹后神经痛病人进行治疗。 结果显示加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛有效： 加巴喷丁最大量达3600mg/day，疼痛评分(11分Likert评分)明显下降：加巴喷丁组从6.3下降到4.2），而对照组6.5到6.0 （P0.001） ；睡眠质量和生活质量也明显提高(P0.001)。 加巴喷丁-小结 开始剂量300mg （老人100mg）1次/日；第二天600mg，2次/日；第三天900mg，3次/日；睡觉前服用。如果仍未达到效果，剂量可进一步增加。一般900-1200效果明显； 达到1800 - 3600 mg/d,病人可以较好耐受，但已有报道4200 mg的剂量。 加巴喷丁常见副作用嗜睡（15.2%)、眩晕(10.9%)、无力(6.0%),最严重是惊厥(0.9%)。 与传统的AEDs药物（象卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸）比较，加巴喷丁副作用明显小于这些药物，比如无器官毒性和无药物的相互作用 加巴喷丁的优点是易于监测、严重副作用的发生率较低以及多项安慰剂-对照研究显示治疗效果明确 。 丙戊酸（valproic acid）和双丙戊酸钠（divalproex） 结构与其他抗癫痫药物不同 。 丙戊酸增加GABA能的传递、增加脑内GABA浓度和改变脑内兴奋性氨基酸水平 。 20例患三