课件：王晓光疑难病例.ppt

9月16日 10:45 理化回报： ·复查血气分析示： PH：7.555，PCO2：36mmHg，P02：116mmHg，BE10mmol/L，HCO3：31.8mmol/L，SO2：99%，Lac：1.64mmol/L。 ·复查生化示：总蛋白：41.0g/L,白蛋白：26.0g/L，球蛋白15g/L，ALT：65U/L，AST：60U/L，LDH：356U/L，CK：313.0U/L，CK-MB：22U/L，钾：3.6mmol/L，钠：135mmol/L，氯：99mmol/L，钙：2.22mmol/L，CO2：31mmol/L，尿素：5.7mmol/L，肌酐：37umol/L，血淀粉酶：245U/L，UA：106umol/L。 ·尿淀粉酶：322U/L，尿常规：酮体阴性，镜下白细胞：0-3/HP，肌红蛋白：84.1ng/ml，凝血四项正常。 ·血常规： WBC：6.01（10∧9/L），NEU%：73.2（%），RBC：2.93 （10∧12/L），HGB：90g/L，PLT：23 （10∧9/L）。 9月16日 11:00 王东主任医师看过病人，提出以下意见： ?内科Ⅰ级护理，心电监护，血压，血氧监测，记录24小时出入水量，留置胃管，禁食水； ?泮托拉唑日1次静点以抑酸保护胃黏膜治疗； ?去甲肾上腺素泵控静推以升压； ?生长抑素持续静脉泵入； ?尽快补充血小板治疗； ?请血液科及普外科会诊以协助诊治； ?急检肾功，血常规以明确病情变化。 9月16日 血液科会诊意见： 1、行骨穿以明确诊治。2、查贫血三项+网织红细胞+血常规。3、必要时输血小板。4、可用止血敏静点，白眉蛇毒血凝酶静推。5、可继续用生长抑素。 ? 普外科会诊意见： 予肠外营养支持。 9月16日 肾功：钾：4.6mmol/L，钠：135mmol/L，氯：97mmol/L，钙：2.0mmol/L，CO2：27mmol/L，尿素：6.2mmol/L，肌酐：34umol/L。 血常规： WBC：8.5（10∧9/L），NEU%：72.6（%），RBC：2.81 （10∧12/L），HGB：84g/L，PLT：60 （10∧9/L）。血小板计数较前升高，目前血库无AB型Rh阳性血小板，患者暂未输血小板，监测血常规变化。 根据患者血糖情况应用胰岛素泵控制血糖。 9月17日 患者神志清醒，可回答简单问题，心电监护示：HR：74次/分，BP：102/72mmHg，R：20次/分，SPO2：98%，查体：全腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张。 肌红蛋白：44.5ng/ml。 血淀粉酶：103U/L。 血常规： WBC：7.17（10∧9/L），NEU%：65.0（%），RBC：2.90 （10∧12/L），HGB：90g/L，PLT：224 （10∧9/L），患者血小板计数已恢复正常。 D-二聚体测定：0.86mg/L。 9月18日 于主任看过患者，提出如下意见： 1、根据患者目前病情及理化回报，请普外会诊以协助诊治。 2、患者5日未排便，予温肥皂水灌肠并完善便常规检查。 3、可继续应用去甲肾上腺素升压治疗，根据病情考虑逐渐减量。 4、每日复查肾功、血常规、尿常规以明确病情变化。若血红蛋白低于70g/L，可予输血。 9月18日 ?普外科建议患者目前病情平稳，急性胰腺炎基本缓解，可停生长抑素，停禁食水，改为全流食，逐渐减少肠外营养支持量。 ?患者便常规回报：潜血阳性。遵王东主任医师意见请消化科会诊协助诊治。 根据消化科会诊意见： 该患暂不考虑消化道出血，建议完善胃镜及肠镜检查，查CEA，CA199，CA724及全服增强CT检查以除外肠道肿瘤，监测血常规、便常规变化，可予血凝酶静推以止血。 9月19日 患者今日停生长抑素，停禁食水，改为全流食，并调整肠外营养用药。 患者肿瘤系列理化回报未见异常。 9月20日 患者自述可自主排尿，予停留置导尿。 9月22日 根据患者病情，遵王丽副主任医师医嘱停去甲肾上腺素静脉泵入，并请消化科会诊以协助治疗。 电话请示消化科会诊，王辉医师考虑患者目前急性胰腺炎基本缓解，可停肠外营养，并嘱患者逐渐恢复常规饮食。 遵王丽副主任医师医嘱，停内科Ⅰ级护理，改为内科Ⅱ级护理。 9月23日 患者今日排便，急检便常规提示未见异常。 根据患者病情，遵王东主任医师医嘱，予停泮托拉唑静点，改为泮托拉唑口服以抑酸保护胃黏膜治疗，并停胰岛素泵，改为诺和锐+长秀霖4针方案控制血糖。请ICU拔出中心静脉导管。 患者目前病情平稳，血压控制在100-105/60-65mmHg，遵王丽副主任医师医嘱停心电监护、血压、血氧监测。 患者贫血三项、血常规+网织红细胞回报：铁蛋白2