入港前申请书名古屋港管理组合.doc

年　　　　　月　　　　　日 係留施設使用許可申請?船舶動静通知 名古屋港管理組合管理者　様 船長氏名 申請者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 申請者住所 【　外航　?　内航　】担当者名?連絡先 【　外航　?　内航　】 申請者コード 船舶基本情報 船名 ＩＭＯ番号（又は船舶番号?漁船登録番号） 船種 【 貨物船 ? コンテナ船　?　貨客船 ? 客船 ? 油槽船 ? 漁船 ? その他 】　　　／　　　【 汽船　?　機船　?　機帆船　?　その他 】 国籍 船籍港 総トン数 国際総トン数 重量トン数 全長 連絡 方法 呼出符号（信号符字） 船舶電話番号、インマルサット電話番号、ＦＡＸ番号その他連絡方法 船主等情報 船主名（所有者名）?住所?電話番号又はＦＡＸ番号 （コード） （名前） （住所） （電話番号又はＦＡＸ番号） 運航者名?住所?電話番号又はＦＡＸ番号（運航者と船舶賃借人が異なる場合は、船舶賃借人名?住所?電話番号又はＦＡＸ番号を併記すること） （名前） （コード） （住所） （電話番号又はＦＡＸ番号） 代理人（店）名?住所?電話番号又はＦＡＸ番号 （コード） （名前） （住所） （電話番号又はＦＡＸ番号） 入港情報 入港予定港名 入港予定日時 　　　　　　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分 停泊目的 希望びょう泊場所 びょう泊予定期間 　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から 　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで 係留施設（希望船席）名称?場所 （コード） 着岸（予定）日時 　　　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分 離岸（予定）日時 　　　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分 移動前停泊場所 移動後停泊場所 移動理由 移動予定日時 　　　月　　　　日　　　　時　　　　分 移動後停泊予定期間 　　　月　　　　日　　　　時　　　　分から 　　　月　　　　日　　　　時　　　　分まで 運航区分 　【　入港　?　移動　】 着岸舷側 【　左舷　?　右舷　】 （被）接舷船名 最大喫水（入港から出港まで） 　　　　　　○．○（ｍ） 航海情報 航路名 【　優先指定　?　定期　?　不定期　】 仕出港 前港 次港 仕向港 特定海域の入域の位置及び入域の予定時刻 　（入域位置）　【　東京湾　?　伊勢湾　?　紀伊水道　?　豊後水道　?　関門海峡　】　　　（予定日時）　　　　月　　　　　日　　　　時　　　　分 船名 ＩＭＯ番号（又は船舶番号?漁船登録番号） 貨物情報 本邦内での陸揚貨物の種類（積荷地）?数量 入港予定港における船積貨物の種類?数量 入港予定港 （種類） （数量） （種類） （数量） その他本邦の港(入港予定港が本邦での最初の寄港地で、かつ、その他本邦の港でも陸揚貨物がある場合に記載) 危険物情報 品名（積荷地）?等級?国連番号?容器等級?引火点（密閉式による摂氏） こん包の数?正味重量 船舶内の積付け位置 入港時 出港時 危険物荷役情報 危険物荷役業者名?電話番号 危険物荷役期間 　　　　　　月　　　　　日　　　　　時　　　　　分から 　　　　　　月　　　　　日　　　　　時　　　　　分まで 保障契約情報 保障契約締結の有無 【　　有　　?　　無　　】 保障契約証明書等の番号（保障契約証明書等を有している場合） 保障契約証明書等を有していない場合の記入事項 ①保険者等の氏名又は名称 ②保障契約の証書の番号 ③保障契約の有効期間 ④燃料油濁損害及び船体撤去の費用を担保?填補する契約となっているか 【　なっている　?　なっていない　】 ⑤保障限度額 過去一年間の本邦内の港への入港実績の有無　　　　　　　　　　　　　　　【　有　?　無　】 備考