临床营养支持唐伟.pptVIP

二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery ICU四大技术 呼吸支持 循环支持 血液净化（肾脏替代治疗） 营养支持 营养支持的概念 传统营养支持的目的是提供充足的能量和氮源，维持机体氮平衡，保持瘦肉体，促进病人康复。因此有静脉高营养的概念。 新的营养支持观念认为，其目的是提供代谢底物，维持细胞代谢，保持组织器官的结构和功能，进而调控免疫、内分泌等功能，修复组织，促进病人康复。 现代临床营养支持的发展 1967年Dudrick和Wilmore等采用腔静脉置管输入高热量和氮源，提出了静脉内高营养的概念。（肠外营养支持） 60年代Randell将太空饮食，即要素膳应用于临床。（肠内营养支持） 80-90年代以后是临床营养支持广泛应用阶段。 近10余年则是对营养支持深入研究的阶段。 静脉内高营养的弊端 虽然应激状态下葡萄糖的转换率增加，但是氧化代谢率并不以相同比例增加。近年的研究证明，应激状态下其利用率下降。 因此，按原静脉内高营养的概念，给与大量葡萄糖负荷可导致过度喂养，使葡萄糖在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引发脂肪肝、肝功能损害和胆汁淤积。 现在，肠外营养强调双能量来源，即能量必须由糖和脂肪一起提供热能。 临床营养支持的误区 营养支持是“进补”，可有可无； 越多越好，过度营养； 不了解有计划的组成“全合一”营养配制剂的原理， 达不到营养治疗的要求和目的； 提及营养就想到肠外营养，忽视肠内营养。 临床营养支持 为什么需要营养支持？ 如何进行临床营养支持？ 如何选择临床营养支持的途径？ 为什么需要营养支持？ 什么是营养 ? 营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存，成长， 修复衰老组织，延续生命的需要。 各类病人营养不良发生率 老年病人 50％ 呼吸道疾病患者 45％ 炎性肠病患者 80％ 恶性肿瘤患者 85％ 国内住院患者营养不良风险调查 2005年12月中华医学会肠外肠内营养学分会主办了中国首个大规模的住院患者营养不良风险调查。计划对全国10个大城市11家三级甲等医院的12000例住院患者进行调查研究。 该调查涉及普通外科、胸外科、呼吸内科、消化内科、肾内科和神经内科6个临床科室。 截止到2005年9月为止，对5303例患者营养不良风险评估的中期分析已有初步报告： 国内住院患者营养不良风险调查 研究发现,普通外科患者的营养不良发生率为12. 4%，存在营养风险的患者占29.2%，而使用规范或不规范的营养支持的患者占被调查者总数的39.6%，营养支持的方式多为PN。 许多存在营养不良风险的非外科患者（37.8~46.8%）尚没有得到应有的临床营养支持，如在调查中消化内科、呼吸内科、神经内科的患者得到营养支持的比例仅占需要营养支持者的1/2左右。 中国临床营养杂志2006;14: 4:263　　 营养不良的后果 重要生命器官功能受损 肌肉 肺脏 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能 营养不良将使疾病恶化并使病程延长 大脑功能 焦虑和抑郁评分上升 特殊维生素缺乏 （Vit B6、VitB12）损害大脑功能 蛋白质消耗＞20％ 膈肌萎缩 最大通气量下降 呼吸调节受损 呼吸功能 肠粘膜萎缩 吸收不良 腹泻 胃肠道功能 免疫功能 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高 临床营养支持的目的 营养支持的适应症 1.有营养不良的证据 （1）体重丢失＞10% （2）白蛋白 2.8-3.5——轻度营养不良 2.1-2.7——中度营养不良 ＜2.1 ——重度营养不良 （3）肌肝身高指数60%-80%--中度营养不良 ＜60%——严重营养不良 总淋巴计数（1.2-2.0）×10/L—轻度营养不良 （0.8-1.19）×10/---中度营养不良 ＜0.8×10/L ---重度营养不良 2. 5-7天以上无营养物质摄入。 3. 疾病持续时间估计超过10天。 易发生营养不良的高危人群 体重严重丧失：低于理想体重10％以上，或6个月体重改变超过10％。 高代谢状态：高热、败血症、大