从医疗纠纷反思高危择期手术的时机PPT文档.pptVIP

临床麻醉和外科面临的新挑战 ？;◆手术相关专业的发展 ;●XX总医院老年人麻醉手术概况(2003、2006、2008、2011.8) ;●XX医院1999、2003、2007、2011年9月29日手术和麻醉摘录 ;;◆误区！;●困境:忽视或没有认识到麻醉和手术引起或加重“病理生理状态” ●困境:一旦出现医疗纠纷,陷入家属和“相关专家”的质疑之中？;●病例:一78岁男性胃肠疾病患者,既往脑梗死患者术后2h脑梗复发?? 专家质疑:○术前BP150/95mmHg,普外科理应再调整！ ○神经内科会诊:可耐受麻醉和手术 ○与血压波动有关即麻醉诱导低血压和术后高血压(常见现象)！ ○术毕Hb8g/dl,存在血液性缺氧 (家属拒绝输血！) ●病例:一61岁女性肾结石患者,术中因心肌缺血、心律失常急救复苏---?? 专家质疑:○术前存在代谢综合征,理应术前风险告知? ○心内科会诊:可耐受麻醉和手术 ○与椎管内麻醉期间低血压使用麻黄碱有关！;●我们能完全指望心内、神经内科医师等为我们术前把关吗？ ●从医疗纠纷反思择期手术的“手术时机和准备” ○对高危择期手术病人的术前风险评估以麻醉和手术自己为主？ ○对高危择期手术病人术前和麻醉前必要的检查、合理调整和准备！ ;临床纠纷启示:最好的反面教材;○麻醉:常规老年人麻醉前用药、麻醉诱导和维持 ○体征:诱导前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管时BP170/110mmHg→ 切皮前血压90~100/60~75mmHg,持续30min;P变化显著:52~104次/min ○苏醒期:术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入ICU ○ICU:3h后未苏醒+双侧瞳孔不等→急行MRI:右侧大面积脑梗死→急救72h后死亡！;◆鉴定:问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关！;◆围术期脑梗死的再认识　 ;○近年,围术期脑梗死发生率明显增加,主要原因： ⊙高危因素一:随着人们生活水平的提高,肥胖、高血压和糖尿病显著↑↑ ⊙高危因素二:进入老龄化社会:老年尤其是高龄期老年人比例↑↑;○分类: ⊙缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作即TIA、脑血栓和脑栓塞） ⊙出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血） ⊙高血压脑病和???管性痴呆 ○分布 ⊙缺血性脑卒中和出血性脑卒中的比例为6:1 ⊙脑血栓和脑栓塞在临床上常不易区分，统称为脑梗死 ;○脑梗死 ⊙又名缺血性脑血管病,是一种由于脑血管内发生血栓、栓塞或其他原因导致 脑供血不足而引起的疾病(麻醉期间最常见!) ⊙分类: ◎一类是脑灌流量减少造成的脑梗死 ◎脑缺氧:脑灌流量并不减少,含氧量不足导致低氧血症性脑梗死 ;⊙常见类型 ◎大面积脑梗:指梗死灶面积20cm2或累及两个脑叶、症状重、预后差 ★特点:a--麻醉期间发生率最高 b--主要是由脑动脉主干阻塞所致 c--CT呈现大片状低密度影,多为跨脑叶分布,脑损害范围大 d--临床上常出现伴有意识障碍及颅内压增高 ◎腔梗:指位于脑深部的小梗死灶(约2-20mm),多见于基底节区、丘脑和脑干等 ★麻醉期间发生率仅次于大面积脑梗死,常导致苏醒延迟 ;○围术期脑梗死可致瘫痪、昏迷甚至死亡,病人及家属对此不理解和不接受 ○脑梗死是围手术期严重而并不少见的并发症,而外科医生对此缺乏认识！ ○术前常无准备:神经内科医生会诊时常写:可以耐受麻醉和手术 (轻视) ○麻醉医生对围术期发生脑梗死莫衷一是:常常缺乏准备和有效防治！ ;★脑卒中发病率、病死率居第二位,其中脑梗死占70%~80% ★全世界有1500万人脑卒中发作(中国180~200万).发病率高达120/10万.其中: ①500万人死亡(中国120万),死亡率≥30% ②累积致残率高达75%;丧失劳动力和生活自理力 ③脑卒中患者易复发,复发率40%,且每复发一次,加重一次→更需要防治! ④脑卒中发病率逐年上升;而且呈现发病年轻化的趋势! ;;◆该类择期手术的合理时机　 ;●脑梗死复发的危险因素与准备重点;⊙高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素： ◎病程大于20年(血管病理改变！) ◎舒张压长期高于100mmHg ◎没有治疗者或治疗但血压波动较大者 ☆临床研究:不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关! ☆新近研究表明:围术期较长