直肠癌放射治疗靶区勾画.pptxVIP

直肠癌放射治疗靶区勾画Gross target volumeClinical target volumePlanning target volumeIrradiated volume靶体积的定义ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)临床靶体积（Clinical target volume,CTV)亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围外科标本病理学的研究临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）如何勾画CTV解剖肿瘤生物学行为肿瘤复发的规律影像参照2D靶区CTV直肠解剖直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管解剖直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％ ），而中下段复发率高（～30％）直肠系膜直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织 直肠血供直肠上动脉 （肠系膜下动脉）直肠下动脉 （髂内动脉）骶正中动脉 （腹主动脉）直肠淋巴引流上、中、下三组上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结直肠癌生物学行为特点 —直肠癌局部浸润规律沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间 上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%直肠癌生物学行为特点 —直肠癌淋巴结转移规律腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下 直肠淋巴结分区MLN：直肠系膜淋巴结ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结ILN：腹股沟淋巴结MLN：直肠系膜淋巴结向下转移淋巴结距肿瘤不超过 4 cm 向上转移淋巴结距肿瘤超过10 cm机率 2%IMAULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结ULN转移者都有其他部位淋巴结转移LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELNELN：髂外淋巴结ILNILN：腹股沟淋巴结Only 1% risk of positive inguinal lymph nodes . All positive ILN were found in low-seated rectal tumors.直肠癌复发规律盆腔淋巴结勾画CI髂总淋巴结右髂外动脉左髂内动脉总动脉髂外淋巴结II髂外淋巴结外侧组：髂外动脉外侧前组：髂外静脉的前方内侧组：髂内静脉的内侧和后方坐骨棘EIIngIIObt梨状肌髂内淋巴结IIEIObtII闭孔淋巴结右髂内动脉总动脉右髂外动脉IngPSObtIIPS骶前淋巴结直肠癌放疗靶区勾画必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前直乙交界直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－2cm直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结后界和侧界：盆壁肌肉或骨前界：包括膀胱后壁1cm直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔：上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm直乙交界谢 谢对于GTV的勾画大家可能会有一定把握，影像学、体检会给我们一定的帮助CTV的勾画初学者就没底了，为什么呢，看不见摸不着，不知从那儿下手；没有统一规定，每个地方，每个参考书都不一样；每例患者的病情不同，勾画CTV也不尽相同环形肌和粘膜构成横批1、外科手术肛动脉——阴部内动脉－髂内研究证明腹主动脉旁的放疗并未增加生存期，而增加了并发症，建议不必照射肠系膜下，但必须包括直肠上动脉超小顺磁性氧化铁原因1：髂外静脉转移概率低；原因2：照射野过大，股骨头在照射野内，原因3：与常规2D放疗靶区不一致外侧组淋巴结在髂外动脉外放17mm才能包括全部淋巴结，闭孔淋巴结1－3个，分布在闭孔动脉和神经上上段周围和闭膜内口处