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六西格玛与故障树在降低非计划再次手术发生率中的实践姚瑶 张梅霞 袁方 李妙 冯常森*摘要 目的 通过六西格玛与故障树管理方法分析指导医院降低非计划再次手术发生率。方法 运用六西格玛管理方法，通过DMAIC改进模式开展改进，通过帕累托图、鱼骨图识别造成非计划再次手术的风险影响因子，建立故障树模型，并开展危险事件综合风险等级评价，绘制具有实践操作意义的风险矩阵图，全面识别手术治疗系统风险、科学分析危险事件与风险影响因子，有效评价风险等级与可容忍度，采取针对性措施进行改进控制。结果 非计划再次手术发生率由改进前的0.53%降低到0.24%，下降趋势明显。结论 六西格玛与故障树方法的应用显著增强医院质量管理的科学性，全面识别手术治疗系统风险，科学分析风险影响因子，评价风险等级，有效降低非计划再次手术发生率，促进医院质量管理的标准化和规范化。关键词：六西格玛 故障树 非计划再次手术 风险评估患者安全问题受到世界各国高度重视。非计划再次手术作为手术治疗不良事件之一，增加了患者术后发生器官功能障碍的风险，直接影响机体康复，甚至导致患者死亡。文献报道显示非计划再次手术患者的死亡率在17.4%-27.7%之间，约为未接受非计划再次手术患者的3倍[1-6]。另外，由非计划再次手术引发的医疗纠纷占其总量的25%，是增加医疗纠纷风险的主要医疗问题之一。因此，世界各国都将其作为衡量外科质量的一项有效指标[7-9]。我国《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》亦明确要求医疗机构管理部门及手术科室应对非计划再次手术进行监测、原因分析、反馈、改进和控制。鉴于上述原因，我院特选定“降低术后非计划再次手术发生率”为六西格玛改进项目，通过DMAIC改进模式，即界定（Define)、测量（Measure）、分析（Analysis）、改进（Improve）、控制（Control），探索一种适合于手术治疗系统风险评估的新方法，全面识别手术治疗系统风险、量化研究多因素协同作用及其重要性，科学分析危险事件与风险影响因子，有效 ①南方医科大学珠江医院 广东 广州 510282通讯作者：冯常森 南方医科大学珠江医院副院长 E-mail：fcs1963@评价风险等级与可容忍度，完善手术治疗系统风险指标体系、制定相应的风险控制策略，设计风险应对机制，有效降低我院非计划再次手术发生率。1.应用实践 1.1 界定阶段（Define）本研究综合国内外研究成果，将非计划再次手术定义为：因原手术直接或间接的并发症及医疗差错失误、检验检查结果误差等其他原因导致患者需进行的二次或二次以上手术。根据项目主要范围，成立由主管院领导担任倡导者，医疗质量管理部门、临床科室、病区、辅诊科室、信息部门等为核心的跨部门项目团队，并由我院获得中国质量协会认证六西格玛黑带人员进行项目辅导。项目组通过绘制涵盖整个围手术期过的SIPOC高端程序图，确定项目范围，明确术后非计划再次手术发生率为关键质量特性，制定项目计划工作表。 1.2 测量阶段（Measure）非计划再次手术纳入标准：①原手术直接或间接并发症引发；②医疗差错失误、检验检查结果误差导致。排除标准：①双侧组织器官手术、非同一部位组织器官；②手术检查后手术、植入物手术、首次手术为二次准备；③患者身体状况或其他原因手术、诊疗需要分期。对2015年一季度手术数据进行过程能力测量， 6414例手术中，34例为非计划再次手术，非计划再次手术发生率为0.53%，西格玛水平为4.05，有一定的改进空间。1.3 分析阶段（Analyze）故障树分析法是一种适合于分析大型复杂系统的可靠性和安全性的重要方法，它根据布代尔逻辑推理，把易于发生且后果严重的事件作为顶事件，找出与顶事件有关的所有可能发生的部件失效、环境变化、人为失误等因素，根据彼此间的逻辑关系，用逻辑门符号自上而下，由总体到部分，按树枝状结构逐层细化，直到找出顶事件的基本事件为止，从而确定系统故障原因的各种组合方式、发生概率及重要程度。并采取相应的改进措施，提高系统可靠性和安全性[10-12]。故障树分析是综合识别、度量、分析和评价风险的有力工具，因此，我们以非计划再次手术风险评估为切入点，结合故障树分析法，通过风险识别、风险分析、风险评价三个步骤展开研究。1.3.1 风险识别调取医院近两年非计划再次手术236例，非计划再次手术主要是由出血/血肿，切口愈合不良，瘘，切口感染，骨关节术后并发症，手术冰冻切片与术后石蜡切片诊断不符合，手术部位感染，肠梗阻，脑水肿，晶体植入术后并发症，引流管堵塞，肾移植术后并发症，脑脊液漏，肺不张，植入物位置不佳等造成（见图1），该调查结果与国内外研究基本一致[13-17]。图1 非计划再次手术构成帕累托图综合运用文献检索、专家咨询等多种方法展开风险因子搜集工作，将国内外已有