浅谈白蛋白.DOC

浅谈白蛋白 近几年来，白蛋白的临床使用不合理现象并未减轻，主要是多年来大家对白蛋白的认识和应用存在着根深蒂固的误区。 补充白蛋白不具有对疾病本身的治疗作用，同时输注白蛋白还存在着一些潜在的不良反应，如偶然发生的凝血系统病变，如因扩容而稀释了各种凝血因子的浓度；白蛋白在体外可能有肝素样特性，对血小板凝集有抑制作用，还可能削弱肾脏对钠和水的排泌功能及肾小球滤过率。 研究发现，低蛋白血症可作为预测预后不良的指标之一，是预测危重症儿童病死率、发病率的重要指标。其每增加5g/L，相对成功救治率将增加1.1倍，Mate分析显示，血清白蛋白浓度每下降10g/L，患儿的发病率上升137%，病死率上升89%。严重低蛋白血症16g/L，常提示预后不良，也是病死的重要指标。亦有研究发现白蛋白20g/L，其病死率可接近100%，创伤或感染3~7d内白蛋白可下降10~15 g/L。 正常人体内血浆白蛋白总量为120g，白蛋白的半衰期为16-20d，每日产生和分解代谢的白蛋白为9-12g，白蛋白合成后分布于血管内和血管外组织间隙，血管内白蛋白占总量的40%，血管外组织间隙蛋白大约占总量的60%，人血白蛋白输入人体并且分解后，重新合成蛋白质的再利用度相当低；同时由于白蛋白的血浆半衰期为21 d，而人体仅能利用降解后生成的氨基酸，因而当天输注的白蛋白并不能发挥作用。 白蛋白的主要功能是： 1.维持血管内胶体渗透压：主要调节组织与血管之间水分的动态平衡，由于其分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量； 2.转运与解毒：其能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送多种营养物质和药物，或将有毒物质输送到解毒器官，也可作为自由基清除剂而用于治疗脓毒症，营养供给； 3.组织蛋白和血浆蛋白可互相转化：在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养； 4.抗炎作用：通过降低氧化应激反应，改善细胞氧化状态而用于全身炎性反应综合征和脓毒症； 5.抗栓与抗凝血作用：通过与一氧化氮结合显著增强抗血小板聚集作用。此外白蛋白具有清除自由基，调节细胞凋亡，维持酸碱平衡的功能和作用，是维持血流动力学稳定的主要组成部分，也是转运氧的重要组成部分强有力证据，需进一步的临床研究。 影响蛋白合成的主要调控因素为胶体渗透压，但蛋白合成依赖几个因素：个体的营养状态，氨基酸，热卡等白蛋白合成原料的供应量最为重要；同时体内激素水平，包括生长激素、糖皮质激素、胰岛素、炎性介质、肿瘤坏死因子、白介素都对白蛋白合成有一定的影响。 美国医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》以下简称《指南》)指出，人血白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、ARDS、体外循环，偶尔可应用于急性肝衰竭、腹水、肾透析，还需进一步观察的应用有新生儿黄疽、汞中毒。 美国大学医院联合会制定的指南明确指出对于需要营养支持的患者，人血白蛋白不能作为蛋白质的补充来源，而对于不能耐受肠内给食的病人，如符合下列条件，则可以使用人血白蛋白：(1)血清白蛋白浓度20g/L，(2)严重腹泻(2L/d)，(3)持续腹泻。 2012年6月2日，全军烧伤专业常务委员会部分委员就烧伤患者白蛋白使用的问题进行了深入研讨，达成共识如下： 一、烧伤休克期复苏 严重烧伤患者应早期联合使用晶体溶液与胶体溶液。胶体溶液应首选血浆；如血浆来源不足，可用白蛋白代替(推荐使用5%等渗白蛋白，也可使用10%以上高渗白蛋白，老年和小儿烧伤患者慎用高渗白蛋白)；如血浆和白蛋白来源不足或存在应用禁忌，可适量选用非蛋白胶体溶液。 二、纠正烧伤后低蛋白血症 对需要营养支持的烧伤患者，白蛋白不应作为能量底物补充；对已经补充足够能量和营养底物但仍出现低蛋白血症者，可使用白蛋白。血清白蛋白浓度低于30g/L应补充白蛋白，建议使用10%以上高渗白蛋白；当血清白蛋白浓度达到35g/L以上时，应停止补充白蛋白。 白蛋白的禁忌证： 主要是对本品有过敏反应者，此外失代偿的心功能不全，原发性高血压，食管静脉曲张，肺水肿，出血素质，严重贫血以及肾性与肾后性无尿症患者禁用，妊娠期用药安全分级为C级。 白蛋白长期以来被用于危重病的治疗，但一直存在着争议。临床医师应参考说明书、文献和《指南》，结合患者的具体情况，谨慎使用白蛋白。另外，还应重视人血白蛋白的不良反应，须本着安全、有效、经济的合理用药原则。不合理应用人血白蛋白制剂，不仅造成巨大的浪费，应用后有可能达不到预期效果，甚至有使死亡率升高的可能。