短暂性脑缺血发作(TIA)最新认识_章成.pptVIP

佛山市第一人民医院神经内科 章成国 短暂性脑缺血发作（TIA）最新认识 内容提纲 TIA的概念及诊断 TIA病因及发病机制 TIA卒中风险的的评估 TIA患者是否需要住院治疗 TIA的概念 我国目前TIA认识状态 传统观点认为： TIA是“良性、可逆性脑缺血综合征” TIA复发低于脑梗死 研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发 TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件！ TIA的概念——基于“时间和临床” 传统“基于时间”的TIA概念起源于上世纪50-60年代， 1958年Fisher教授认为TIA可以持续几小时，一般为5-10分钟； 1964年，Acheson和和Hutchinson支持使用1小时的时间界限； 1964年，Marshell建议使用24小时概念； 1965年，美国第四届普林斯顿会议将TIA定义： “突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因” 美国国立卫生研究院（NIH）脑血管病分类于1975年采用了此定义，并一直沿用至今。 TIA——质 疑 流行病学资料表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超过1小时， 超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小。 一项荟萃分析表明，即使在症状持续时间＜1h的TIA患者中，仍有33.6%在DWI上显示出异常信号 部分24h内临床症状完全恢复的患者，影像学已提示脑梗死存在 基于“时间和临床”概念的TIA不利于患者的及时处理 ——基于“时间和临床”的TIA定义已经受到质疑 TIA的概念－基于时间 vs 基于组织 中华神经科杂志2010年2月第43卷第二期中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》 借鉴了ASA指南中对TIA的最新定义及 标准，强调了对TIA的早期处理及危险 分层。 对TIA诊断治疗应有新的认识。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》 对TIA的再认识 不能只理解为“脑缺血”，视网膜缺血也属于TIA的范畴 持续时间短暂： 颈动脉系统TIA的平均发作时间为14分钟， 椎基底动脉系统TIA平均为8分钟， 大多数在1小时内缓解。 恢复完全： 不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何症状和体征。 反复发作：并非一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一 对TIA的再认识 TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。 DWI作为超早期脑梗死的有效诊断技术，应尽可能作为TIA诊断的主要依据。 建议在有条件的医院，尽可能采用新概念——即“组织学损害”的标准界定二者 对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。 TIA病因及发病机制 TIA的常见病因与发病机制 血流动力学型TIA 动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性供血不足。 微栓塞型 由于心源性(常见于心房颤动患者)或大动脉源性粥样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端微血管引起。 梗死型 -临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据。 Rarities 5% 动脉粥样硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因 20% 25% 30% 20% 75% 血流动力学型TIA 在动脉严重狭窄基础上，血压波动导致的远端一过性脑供血不足 血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA 血压升高脑灌注恢复时症状缓解 处理： 抗血小板聚集、降脂 血压管理需慎重 禁忌使用尼莫地平等解除血管痉挛药物 必要时给以扩容治疗 血管内治疗 微栓塞型TIA（动脉－动脉源性栓塞） 动脉-动脉源性栓塞 抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的 微栓塞型TIA——心源性栓塞 发病机制与心源性脑梗死相同 华法林或肝素抗凝治疗。 血流动力学型TIA vs 微栓塞型TIA 随着神经影像技术进展，有学者提出梗死型TIA的概念 即临床表现为TIA，但影像学上有脑梗死的证据，据此，将TIA分为MRI阳性TIA和MRI阴性TIA 早期的磁共振弥散加权成像(DWI)检查发现，20%~40%临床上表现为TIA的患者存在梗死灶。这种情况应该怎样临床诊断，是脑梗死还是TIA？ 目前该概念还不是十分清楚，一些人接受了梗死型TIA这一概念 但根据TIA的新概念，只要出现梗死灶就不能诊断TIA。 梗死型TIA=脑梗塞 TIA卒中风险的的评估 TIA后卒中风险的评估方法 7种 加利福尼亚评分（California Risk Score,CRS）、 ABCD评分 ABCD2评分（较常用） ABCD2Ia 评分 Essen卒中风险评分量表（Essen Stroke Risk Score, ESRS） ABCD3 评分