浙江护理文书书写要求细则课件.pptVIP

基础护理记录 记录在相应的基础护理项目栏内，用打√或代码形式。 护理记录频率 一级护理记录： 白天要求记录一次（如有病情变化抢救记录后无变化不用再记录），晚上有病情变化、特殊治疗或特殊处理的患者时点式记录，病情稳定不用记录。 二级护理及三级护理记录： 病情稳定的原则上不作要求，但有病情变化、特殊治疗或特殊处理必须按时点式记录。 实验课教学的主要目标是使我们了解医学微生物学主要的研究方法和手段，掌握基本技能和基本原理，树立牢固的无菌观念 浙江省护理文书书写要求细则 诸暨市人民医院护理部 2011年7月 护理书写的质量要求 1.制定有护理书写标准和文件书写质量考核标准，对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 2.护理书写的内容、关键时间点与医疗一致。 3.护理记录体现分级护理要点，护理记录交接体现连续性和专科护理特点。 护理书写的质量要求 4.有在职护士护理文件书写标准的培训和考评记录。 5.承担护理文件书写的护士应具备护士执业资格。 一、护理书写的类别 1、体温单 2、医嘱单 3、手术清点记录单 4、护理记录单 5、危重病人记录单（重症监测单） 6、手术病人交接记录单 二、护理文书书写的基本要求 1、护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员的科学的思维方式和业务水平的体现。 2、要求客观、真实、准确、及时、规范。 3、全院均用蓝黑墨水笔书写。 二、护理文书书写的基本要求 4、书写用中文，通常用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文 5、护理书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 二、护理文书书写基本要求 6、书写过程中的错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、修改人签名，上级人员有审查修改下级护理人员的护理书写的责任。已完成录入的打印并签名的病历不得修改。 7、护理文书应当按规定的内容书写，并与相应 的护理人员签名。 8、护理书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 三、书写人员要求 须为注册护士。 实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）应在注册护士的指导下书写，经审阅和修改后双签名。 具有执业资格并注册的进修护士，应经接收进修的医疗机构认定后方单独 签名。 四、体温单 1.日期填写格式： 体温单的日期为年-月-日，如2010-8-12。第二页起月-日如8-19。 2.手术日数填写格式： 手术次日为术后第1日，自动用阿拉伯数字连续填写10日。 体温单 ①手术后10日内行第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后的天数作为分母，后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后10日止。例:1/3,2/4…10/12，1/3/5 ②在第一次手术若后10日行第二次手术，则记录作1/2，2/2……依次类推。 体温单 40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项目： ①入院时间 ②出院 ③转入 ④转院 ⑤手术 ⑥分娩时间 ⑦死亡时间 机械通气 取消“外出” 除手术、出院不写时间外，其余项目时间需要精确到分钟 转入时间由转入科室填写。 体温表示法 ①测体温的频率：降温后半小时需测体温 ② 体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 测体温的频率 测体温的频率 所有发热病体温正常后连续测2天，每日2次 。 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求 测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画（按实测时间绘制）。 患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理， 并在护理记录单上真实记录。 房颤病人画心率， 用红圈表示， 脉搏不画。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○” 体温单底栏 主要记录体重、血压、呼吸、大便次数、入量、出量（尿量、引流量）等。 ⒈ 体重记录：入院日应有体重记录；以后根据医嘱测量并记录；无医嘱者每周测一次并记录，患者无法没体重时，可填写（卧床）等表示法。 体温单底栏 2.BP记录： 入院应有BP记录，根据医嘱 测血压并记录；无医嘱至少每周测血压一次，并记录。如为下肢血压应当标记。 3.大便记录： 大便失禁用“※”表示，“人工肛门” “△” 。灌肠后大便次数用“E”分之几表示 五、医嘱单 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士填写其中的医嘱执行时间和签名。 1）准确执行医