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慢病管理组成元素与学科介入研究概况 吉华星刘恩顺 天津中医药大学 摘要： 木文主要介绍了慢病管理组成元素与学科介入情况。前者包括医疗卫生机构、卫 生行政机构、社会舆论、患者自我管理等，后者包括互联网及电子技术与中医药 相关理论的运用，并指出丫目前慢病管理存在的部分不足，提出丫改进、发展的 方向。 关键词： 慢病管理;组成元素;学科介入;自我管理;中医理论; 基金：天津市卫生和计划生育委员会，天津市中医药重点领域科研项0 :2017004 A review of research on constituent elements and discipline intervention of chronic disease management Ji Huaxing Liu Enshun Tianjin University of Traditional Chinese Medicine; Abstract： This paper mainly introduces the elements ancl discipline intervention of chronic disease management, the former includes medical and health institutions, health administrative institutions, public opinion, patient self-management, and the latter includes the use of Internet and electronic technology and traditional Chinese medicine theory, some deficiencies in the management of chronic diseases are pointed out, and the direction of improving the development is put forward. Keyword： Chronic disease management; Component elements; Discipline intervention; Self-management; Theory of traditional Chinese Medicine; 慢性病指一类具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点的疾病Ul, 在我国己成为影响健康和社会经济发展的重要因素。慢病管理是指由慢病专业医 生、药师、护士和营养师等作为医疗闭队组织实施，患者主动参与，以促进健康、 延缓疾病进程、降低伤残率并减少医药费用为A的，以为慢性病患者提供全面、 连续、主动的管理为方法的一种科学管理模式m。查阅部分国内外有关慢病管 理的文献，综述如下。 慢病管理组成元素 医疗卫生机构的管理:患者往往在防治疾病的同时，希望得到与疾病相关的知识, 以便更好地调理身体位1。作为慢病管理的组织者，医疗上生机构担负着管理慢 病患者与传授疾病相关知识的双重任务。患者的管理应包括建立个人慢病档案、 制定管理方案、指导并追踪实施3个部分。慢病档案由各基层卫生机构收录，全 科医师根据档案结合患者就诊信息，与康复治疗师、营养师等其他专业技术人员 协作制定其管理方案（如饮食、运动、起居等）。最后，由实习医师与护士指导 患者实施方案，定期反馈给全科医师，随时调整方案。综合性医疗机构负责定期 总结各基层咲疗机构管理慢病的经验与不足，不断制定、更新各类慢病管理的指 南，对慢病急性发作病情严重者给予系统治疗。有文献指出￡11，社区全科团队 通过问卷调査、建立慢病患者个人档案、群体健康教育、个体综合干预等方式可 提高患者对自身疾病的关注，并改善临床指标;Yi Qifcmg等的研宄表明“医院、 社区”分级管理模式可以更好地控制高血压患者的病情，并提高其用药的依从 性［5］。 社会舆论的支持:慢病患者在忍受病痛的同时，还面临着经济、人际沟通、他人 支持与社会文化敏感的相关问题M，社会舆论支持可对慢病患者的生活质量带 来积极的影响。Fisher等分析指出同伴支持模式需建立在社会支持的棊础上XU, 其效果取决于支持者的数量与支持的持续情况;有文献指出我国类风湿性关节炎 患者经历着身心双重痛苦，需要社会开展更多针对性的支持，以提高其自我效 能皿。 卫生行政机构的引导:根据《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，我 国现阶段慢病防治工作的基本原则是政府主导、部门合作、社会参与；突出重点、 分类指导、注重效果;预防为主、防治结合、重心下沉。在强调共同协作参与的 同时，卫生主管部门在慢病管理方面依旧承担着引导的责任。北