2018年某人民医院临床合理用药与典型病例解析培训.pptVIP

我院临床使用药物中典型问题分析 Part 2 一、抗菌药物 （一）头孢哌酮舒巴坦的安全使用问题： 【适应症】 三代头孢含酶抑制剂。适用于敏感菌引起的院内中重度感染，如下呼吸道感染、腹膜炎、胆囊炎、腹腔感染、败血症等。尤其适用于临床产Esbls酶感染及鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌引起感染。 【禁忌症】1. 对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类过敏者禁用。 【不良反应】最常见的副作用为胃肠道反应。过敏反应表现为斑丘疹（0.6%）和荨麻疹（0.08%）。这些过敏反应易发生在有过敏史，特别是对青霉素过敏的患者中。长期使用可发生可逆性中性粒细胞减少症。一过性嗜酸细胞增多、血小板减少症、低凝血酶原血症等。 【注意事项】 1.患者在使用头孢哌酮期间及停药后5天内饮酒可引起双硫仑样反应。应避免与含酒精成分药物同用，如氢化可的松、去乙酰毛花苷注射液、尼莫地平注射液、硝酸甘油注射液、地西泮注射液、注射用伏立康唑等。 2. 与肝素、华法林等抗凝药以及阿司匹林等非甾体类抗炎镇痛药同用可抑制血小板功能，减少凝血因子的合成，增加出血的危险。 案例： 1.患者既往有青霉素过敏史，重症感染给予头孢哌酮舒巴坦，近半月后患者出现颜面部、四肢、躯干大面积皮疹，判定为“多形红斑性药疹”，给予大剂量糖皮质激素治疗后，好转。 2.老年患者，肺部感染使用头孢哌酮舒巴坦，患者入院时查凝血各项指标差，用药治疗几日后，患者出现血尿等。 （二）左氧氟沙星、头孢曲松等 左氧氟沙星： 1.安全性 喹诺酮类药物可引起抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病（脑炎）的患者。 左氧氟沙星等喹诺酮类抗生素会引起神经肌肉阻断，可使重症肌无力患者的肌无力恶化；也可以导致颅内压升高和中枢神经系统刺激症状 国家不良反应监测中心对该药发出预警： 重症肌无力患者使用氟喹诺酮类药品可能导致死亡或需要辅助呼吸。 2.合理性：临床主要表现为超范围、大剂量过度用药。 （1）该药临床使用过度，应严格掌握适应症，不得将该药随意用于“上感”、“咽炎”、“扁桃体炎”。 （2）该药为浓度依赖性抗菌药物，应24h给药一次。临床常见一日两次给药，甚至有0.5g，q12h，给药。 3.关注到的特殊不良反应： （1）喹诺酮类药物尚可引起少见的光毒性反应。在接受本品治疗时应避免过度阳光曝晒和人工紫外线。 （2）可能不可逆转的周围神经病变 （3）影响糖尿病患者的血糖控制水平 头孢曲松 我院存在不合理用药表现：1.超剂量用药、用药频次不合理；2.使用该药时有合并使用钙剂的现象，如葡萄糖酸钙；3.药物使用无指征。 该药曾发生多起因头孢曲松或可疑头孢曲松引起的严重药物不良反应（外院发生） 国家不良反应监测中心对该药发出预警： 警惕该药发生的严重不良反应：表现为过敏性休克，脏器功能受损及中毒性大疱性表皮松解性药疹等。 国家总局要求： 1.禁用于对头孢菌素过敏的病人。 2.严格掌握适应症及药物剂量。 3.严格掌握配伍禁忌。使用本品时停用一切含钙制剂，也不能在短时间内（48小时内）使用含钙的药物。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有能导致致死性结局的不良事件。 4.注意应在药品配制后立刻使用。若发生头孢曲松过敏反应严禁使用钙剂抢救。 二、质子泵抑制剂 奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑 质子泵抑制剂使用量较大，临床多表现预防应激性溃疡使用质子泵抑制剂。 药剂科也于2015年7月全院下发了规范PPI制剂的使用的通知。并在2015年第三期《医院药讯》中，对《应激性溃疡防治专家建议（2015年版）》进行了全文转载。 国家《应激性溃疡防治专家建议（2015年版）》指出预防应激性溃疡适应症为： （1）机械通气超过48h；（2）凝血机制障碍[国际标准化比值（INR）1.5，血小板50×109/L或部分凝血酶原时间正常值2倍]；（3）原有消化道溃疡或出血病史；（4）严重颅脑、颈脊髓外伤；（5）严重烧伤（烧伤面积30%）；（6）严重创伤、多发伤；（7）各种困难、复杂的手术（复杂肝脏手术、器官移植、时间3h的手术）；（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS； （10）休克或持续低血压；（11）脓毒症；（12）心脑血管意外。 国家不良反应监测中心对该类药发出预警： 警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作用： 1.骨折风险：提示升高的风险可能与剂量、用药时间相关。2.低镁血症风险：可表现主要有疲劳、手足搐搦、谵妄、惊厥、头晕及室性心律失常。3.与氯吡格雷相互作用，奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显 要求： 1.在处方质子泵抑制剂时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式。 2.如果正在使用氯吡格雷