中医确有专长试下载表.docVIP

PAGE 1 - 附件1： 传统医学师承出师考核申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话 传 真 电子邮件地址 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 指 导 老 师 姓 名 指 导 老 师 单 位 指 导 老 师 职 称 指 导 老 师 工 作 年 限 指 导 老 师 联 系 电 话 指 导 老 师 通 讯 地 址 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 指 导 老 师 意 见 签 名： 年 月 日 核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日 省级中医药管理部门审核意见 印 章 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 附件2 传统医学医术确有专长考核申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工 作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮 政编码 联系电话 传 真 电子邮 件地址 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 本人技术专长述评 县级卫生、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日 地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见 印 章 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 附件3 中医确有专长考试人员临床实践证明表 姓名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 从事中医临床 实践起止时间 从事中医临床 实践所在单位 执业 机构 意见 （公章） 法人签字： 年 月 日 县（市、区）卫生计生委（卫生局）意见 意见： 负责人： （公章） 年 月 日 市州卫生计生委（卫生局）意见 意见： 负责人： （公章） 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 附件4： 中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表 姓名 性别 出生年月 联系方式 身份证号码 所在执业机构 擅长诊疗技术 证明人 推荐 意见 推荐意见： 证明人签名： 证明人所在机构： 县（市、区）卫生计生委（卫生局）核实意见 核实意见： 负责人： （公章） 年 月 日 市州卫生计生委（卫生局）核实意见 核实意见： 负责人： （公章） 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。 4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。 附件5： 中医确有专长人员评议评价推荐表 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 执业机构 所在 执业 机构 意见 公章 负责人: 年 月 日 县（市、区）卫生局对居民/患者评议评价情况确认及汇总上报意见 意见；