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CCB在肾脏保护中的作用 广自治区人民医院肾内科 广西血液净化质量控制中心 吴潮清 最新指南JNC8出炉 经过漫长的等待，《2014美国成人高血压管理指南（JNC8）》于12月18日在《美国医学会杂志》（JAMA）成功在线发布 距离2003年JNC7发布已过去了十年，真可谓十年磨一剑！ 与JNC7相比，JNC8证据级别更高，均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。 JNC8 要点 60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者 噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCB），可单独或联合使用；β受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位 新指南强调了达标并维持长期达标 肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的主要问题是卒中） 美国高血压指南在国际上具有广泛影响力，该指南的学术观点与相关推荐建议具有很好的参考价值 但必须指出的是，该指南是针对美国高血压患者而制定，不应直接照搬到我国！ 左旋氨氯地平与氨氯地平治疗原发性轻中度高血压的随机、双盲平行研究 施慧达改善高血压患者GFR，保护肾脏 应用施慧达治疗原发性高血压，治疗后SBP、DBP控制良好，GFR显著升高。 P0.05,n=39 P0.05,n=39 P0.05,n=39 P0.05,n=39 河北医药. 2009. (13): 1609-1610 应正确评价CCB在肾脏保护中的地位和价值 CCB降压作用良好 临床肾病中几乎每天使用 哪些问题已较明确？ 哪些问题还需进一步关注？ CCB在肾性高血压治疗中已拥有明确的优势 严格控制血压 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险 可与多种降压药联用 无绝对禁忌症，适合伴各种危险因素的肾病患者 长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识 长效CCB 降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位 长效CCB 是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一 Chinese General Practice, 2006. 20. 肾病相关高血压降压药选择 尽量选用对糖、脂及嘌呤代谢影响较小的药物 一般推荐ACEI或ARB联合CCB用药 存在ACEI或者ARB使用禁忌时，应该选用CCB 《长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识》 降压药种类 血脂 血糖 血尿酸 利尿药 ↑ ↑ ↑ 血管紧张素转换酶抑制剂 ↓ ↓ – 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 – – ↓ β受体阻滞剂 ↑ ↑ – α受体阻滞剂 ↓ ↓ – 钙离子拮抗剂 – – – CCB应用中需要关注的几个问题 CCB降压同时是否也可延缓肾病进展？ CCB对蛋白尿影响如何？ CCB与ACEI/ARB的关系？ CCB是否能被透析清除？ 抑制N-型Ca2+通道，更多保护肾脏 Koichi Hayashi,et al.Circulation Research.2007;100:342-353. 通常的观点 CCB主要扩张入球小动脉→肾小球压力↑→对肾小球产生不利影响 新证据(2007年发表) 不同CCB对出、入球小动脉的作用不同，取决于CCB作用的Ca2+通道亚型 氨氯地平 氨氯地平 氨氯地平 出球小动脉 肾小球压力 入球小动脉 肾小球压力 滤过 滤过 硝苯地平 出球小动脉 L-型Ca2+通道 N-型Ca2+通道 仅作用于L-型Ca2+通道 主要扩张入球小动脉 增加肾小球囊内压，滤过增多 同时作用于L,N-型Ca2+通道 均衡扩张出、入球小动脉 对肾小球囊内压影响较小， 改善高滤过状态，保护肾功能 氨氯地平 硝苯地平 入球小动脉 Koichi Hayashi ,et al. Circ Res. 2007;100:342-353. 同时阻断L、N-型Ca2+通道 氨氯地平对肾小球囊内压影响较小，保护肾功能 N-型Ca2+通道的分布 Bioorg. Med. Chem. Lett. 16 (2006) 798–802 ·大量分布于交感神经末梢 ·在调控交感神经活性中发挥重要作用 ·N-型Ca2+通道选择性抑制剂可以阻断去甲肾上腺素释放 Ca2+通道亚型 二氢吡啶类CCB的主要作用位点 阻断后产生降压疗效 阻断后调控交感神经活性 阻断去甲肾上腺素 氨氯地平同时阻断L/N型钙通道 氨氯地平 双通道阻滞 1. Hayashi K, et al. Circ Res. 2007 ;100(3):342-53 .2. Yamamoto T,et al.Bioorg Me