病历书写与临床思维李彦琦课件.pptVIP

摘要  患者杨**，女，34岁，农民，因劳累后心悸，气促7年，加重1月余，并咳嗽，痰中带血，夜间不能平卧，近4天出现下肢水肿，于1994年3月23曰入院，此次发病与劳累受寒有关，病程中未用过“洋地黄”治疗。入院时体查：T38 0C，P 89次/min,呼吸急促，30次/min, BP 100/70mmHg,口唇发绀。颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率100次/ min,节律绝对不齐，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部闻及3/6级收缩期吹风样杂音及隆隆样舒张期杂音，脉搏短绌。两肺有散在干性啰音，肺底部有湿性啰音，肝大右肋下 4 cm, 剑突下功夫6 cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。红细胞 3.96×1012/L,血红蛋白 108 g/L，白细胞 13.5×109/L, N 0.82,??L 0.18,尿常规蛋白（+），镜检可见少量白细胞，透明管型号0～1/HP。 初步诊断1．? ?? ?? ?? ?风湿性心脏病、二尖瓣区第二音亢进，心脏扩大心房纤颤，心功能IV级2．? ?? ?? ?? ?肺部感染3．? ?? ?? ?? ?慢性扁桃体炎 ?? ?? ?? ?? ?? ? 医师签名：   记录日期2007年8月1日  病史陈述者 患者本人 患者张XX，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于2007年8月1日11：20急诊入院。 患者末次月经2006年11月6日，停经50天在我院验尿HCG阳性、B超诊断为早孕。停经22周来院产前检查，血压110/70mmHg，尿蛋白阴性，停经26周后产前检查，发现血压高，最高达140/90 mmHg，平时波动在120-140/70-90mmHg，下肢浮肿+，经口服降压药（佩尔地平40mg，3次/日）血压可降至正常,下肢浮肿时消时现。7月28日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。今上午7时头痛、头晕加重，急诊查血压160/110mmHg，下肢水肿（++），尿蛋白（++），即收入院。患者平素月经规律，停经45天时有恶心、呕吐等早孕反应， 停经2月反应自然消失，停经4月左右感有胎动。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。 平素身体健康，5岁时患“麻诊”，10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于西安，7岁上学，2003年大学毕业任教，曾到过北京、上海、武汉、成都等地，无血吸史疫水接触史。无烟酒嗜好。 月经史：12 3-5／28-30，经量中，色暗红，无血块，无头痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。 父58岁，体健。母57岁，有高血压史5年，最高达180/120mmHg。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压力70/110 mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。 产科情况：宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估计胎儿体重3500g左右。 肛诊：宫口未开，宫颈长度为2cm，硬度中等，先露-2，宫颈Bishop评3分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘I0，坐骨切迹容3横指。骨盆外测量24cm ，27cm，20cm，9cm，耻骨弓900。 检验：血像无特殊。尿蛋白（++）。 B超： 胎方位LOA，双顶经9.4cm，股骨长7.5cm，胎心率140次/分，胎盘功能Ⅲ级，羊水适量。 初步诊断 1、 妊娠38+2周，1/0，LOA，待产 2、 妊娠高血压综合征，重度