多中心多学科团队疑难病例讨论第5例-中国循证儿科杂志.PDFVIP

·４７２ · ＣｈｉｎＪ Ｅｖｉｄ Ｂａｓｅｄ Ｐｅｄｉａｔｒ　 Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１８，Ｖｏｌ １３，Ｎｏ６ ·病例讨论· ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３⁃５５０１．２０１８．０６．０１５ 多中心多学科团队疑难病例讨论（第５例） ＋ － 时间地点　 ２０１８年１１月３０ 日，重庆医科大学附属儿童医 杆菌（ ）；胸水常规、生化和培养均（ ）；脑脊液常规、生化、 － 院 培养均（ ）；血淀粉酶、骨髓培养、Ｔ⁃ＳＰＯＴ、导管培养、多次 病例来源　 重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科 Ｇ试验、淋巴细胞分类、白细胞吞噬功能（ＮＢＴ）、自身抗体、 免疫全套、骨髓活检、骨髓细胞学均未见异常。 １　 病例报告 　 　 颈部超声（２⁃５）：左侧颌下腺肿大，双侧颌颈部淋巴结 １．１　 第一次住院（２０１５⁃２⁃４～５⁃１）病史报告（风湿免疫科 稍肿大，以左侧明显，未见液化。 闫欣）　 男，１０岁，以“持续性腹痛伴发热６ ｄ”为主诉，于 　 　 颌面部、颈部ＣＴ：２⁃１１（图１Ａ）、２⁃２６、３⁃１３显示，颌下淋 ２０１５⁃２⁃４至重庆医科大学附属儿童医院（我院）就诊。 巴结部分肿大，左侧颌下软组织稍肿，左侧上颌窦内软组织 　 　 现病史：６ｄ前无明显诱因出现阵发性腹痛，与体位、饮 影填充，窦壁骨质破坏；４⁃７显示（图１Ｂ），左上颌窦内异常 食无关，不伴呕吐，伴发热，体温最高３９℃，无畏寒、寒战、 密度影较前减少，蝶窦左侧异常密度影较前吸收，颏下多个 抽搐，无腹泻、里急后重，无尿频、尿急、肉眼血尿、腰痛等， 小淋巴结影显示。 我院门诊 Ｂ 超提示右下腹炎性病变，门诊以“急性阑尾 　 　 淋巴结病理（３⁃２４）：纤维结缔组织出血坏死，少量纤维 炎？”收入肝胆外科。 发病以来精神尚可，食欲欠佳，小便 素渗出，急慢性炎症细胞浸润（图２Ａ）。 减少，大便稍稀。 无腹部外伤史。 　 　 胸腹部ＣＴ：均提示双肺炎症，胸腔积液（图３Ａ 和Ｂ）， 　 　 既往史：患儿２ 月前因左侧牙龈肿痛，于当地医院行 腹腔积液，腹膜稍增厚，肝脏肿大，肾脏丰满（图４Ａ）。 “开髓引流术”，术后定期换药；半月前出现张口困难，伴面 　 　 诊治经过：入院后反复高热，体温最高３９℃，伴畏寒， 部肿胀，于我院门诊抗感染治疗。 无寒战、抽搐，右下腹阵发性疼痛，钝痛，无呕吐、腹泻，诊断 －１ －１ “急性阑尾炎、左侧上颌窦炎”，予哌拉西林他唑巴坦、头孢 　 　 查体：Ｔ ３９℃，Ｒ ２３ ·ｍｉｎ ，Ｐ １０３ ·ｍｉｎ ，Ｂｐ １１２／ ７０ ｍｍＨｇ，体重２８ｋｇ。 张口度 １横指，２度张口受限，左侧面 唑肟、甲硝唑联合抗感染无缓解，于２⁃７行剖腹探查术，术 部稍肿胀，皮温增高，压痛明显，２６见开髓孔，根尖牙龈瘘 中见腹腔内淡红色腹水 １５０ ｍＬ，肠管广泛充血，管壁少许 － ＋ 管松（ ），叩（ ），可见轻微炎症，左侧耳后、颈部、下颌有淋 渗液，未见穿孔，肠管及肠系膜有脓苔附着，肠管间隙粘连， 巴结肿大，呈黄豆大小，分界清楚，活动好。 心肺未见异常， 阑尾为结肠后位，未穿孔，阑尾周围粘连。 阑尾病理急性化 腹软，有压痛，右下腹为主，有反跳痛、肌紧张，肝脾肋