产后出血的诊治.docVIP

PAGE PAGE 1 专题论坛 产后出血的诊治 北京大学第一医院妇产科 陈倩 产后出血不是一个新的话题，但由于其属于分娩中的较常见疾病（发生率5-15%）,甚至会危及产妇生命，所以，时常重新学习也是非常有必要的。在我国，无论在城市还是在农村，产后出血常年来都是导致我国孕产妇死亡的第一位原因。其照发生的时间分为早期产后出血和晚期产后出血，前者指胎儿娩出后至产后24小时之内出血量≥500ml；或产后2小时内出血量≥400ml者；后者则是发生在产后24小时至产后六周，较前者发生少见。在早期产后出血当中，有一种所谓的难治性产后出血，往往是临床重大抢救的内容。它是指经按摩子宫，使用缩宫素，静脉推注钙剂，阴道分娩后检查软产道和胎盘，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等各种保守方法无效；出血速度快，胎儿娩出后一小时内出血量超过1500ml；出血已经导致凝血功能障碍或多器官功能障碍。下面我们就在产后出血诊治过程中关键的几个问题进行探讨。 产后出血高危人群的识别 产后出血尽管发生紧急，处理须果断决定，但在产科处理过程能尽早发现容易发生产后出血的高危人群，对其进行严密检查和监测，也能在一定程度上减少产后出血的发生以及减少出血量。容易导致产后出血的高危因素有几种。1）子宫容积过大、子宫平滑肌细胞过度延展，见于胎儿过大、多胎妊娠、羊水过多等；2）子宫形态异常，如子宫畸形、子宫肌瘤等；3)子宫平滑肌耗能过多，见于急产、产程过长、滞产、产程停滞等；4）胎盘异常情况，如前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、胎盘残留等；5）有血管损伤情况，如手术助产、子宫下段剖宫产、生殖道裂伤等；6）血液系统异常，见于贫血、血小板减少、凝血因子异常等，同时需要提醒注意的是由于产科并发症（如HELLP综合征、急性妊娠脂肪肝等）导致的血液系统异常；7）其他原因，如感染、使用抗凝剂、肿瘤等。对高危人群在产程中应常规开放静脉、配血、进行凝血功能检查，与相关科室（如麻醉科等）联系好、做好手术和抢救准备，必要时应将产妇转送至有监护条件的医院待产分娩。 由于上述的高危因素发生的产后出血，其原因归纳起来就是大家早已熟知的四大因素，子宫收缩乏力、生殖道裂伤、胎盘因素和凝血功能障碍。 产后出血的早期识别 按照我国助产机构助产技术规范的指导，无论何种分娩方式，在胎儿娩出后在无禁忌证的情况下，均应常规使用缩宫素，适当缩短第三产程，在一定程度上可减少出血。胎儿娩出后精确计量出血量、检查子宫收缩情况、软产道及胎盘胎膜的完整性对早期识别产后出血非常有帮助。如果产后出血超过2:1:1（即接产时≥200ml，产后2小时内≥100ml，产后2小时到24小时100ml）时应该及时寻找出血原因。在此，我们要强调的是应精确计算出血量，尤其是在大量出血或有出血增多倾向时。常规用的目测方法是最不应该使用的，应尽可能采用容量法、称重法等。 产后出血的处理 一旦发生产后出血，要镇静从容，原则是在积极抢救的同时，寻找产后出血的原因，切忌一味地检查原因，而延误了宝贵的抢救时机。 迅速建立抢救队伍 抢救队伍一般分为指挥、监测组和行动组，由单一有抢救和组织经验的人员担任指挥。抢救人员涉及产科、麻醉科、内科、外科医师及护士等。抢救原则是“行动、评价、决策”在抢救中不断循环进行，以评价抢救的效果。在进行一般性治疗的同时，要对发生病因进行治疗，补充血容量，改善各器官系统功能，纠正酸中毒，必要时使用血管活性药物。 产科处理 善于发现出血的部位 正常情况下，分娩后存在自身止血机制，包括子宫收缩、子宫胎盘剥离面的缩小、凝血物质的储备、子宫胎盘循环的终止导致的子宫血液量的变化等。产后出血的部位一般来源于胎盘剥离面开放的血管和静脉窦，以及产道破损处开放的血管。如果继发全身凝血功能障碍时，还可以发生其他部位的出血。子宫收缩乏力时胎盘剥离面不能尽可能地缩小，导致血管和静脉窦的开放出血。 针对不同的原因进行处理 子宫收缩乏力者可以采用按揉子宫、使用缩宫剂等。按揉子宫 时可以采取双手法，比单手法对关闭宫腔、刺激子宫收缩更有效。目前常用的促进子宫收缩的药物为缩宫素、前列腺素、甲基麦角新碱、垂体后叶加压素等，近年来长效缩宫素（卡贝缩宫素）的临床使用对产后出血的预防和治疗也起了非常大的作用。 一般上述保守治疗效果不佳者，可考虑腹主动脉压迫、子宫腔填塞等，后者主要用于紧急情况须转运病人时。如果在剖宫产手术中可以进行单侧或双侧子宫动脉的结扎，和子宫捆绑式止血方法（即Lynch法）。也有专家提出“盆腔去血供化”处理，即单侧子宫动脉结扎、双侧子宫动脉结扎、子宫动脉下行枝结扎、单侧卵巢动脉结扎及双侧卵巢动脉结扎，其最大限度地减少了子宫的血液供给。必要时，可行髂内动脉结扎。随着相关介入学科的发展，在病人生命体征平稳的情况下，也可以采取选择性动脉栓塞术，具有迅速准确止血的优势，