温州医学院外科学第二十章 颅脑损伤讲课稿.docVIP

第二十章：颅脑损伤 HYPERLINK /literature/library/theory/038html \t blank 头皮损伤 一、头皮解剖 二、头皮血肿 （一）皮下血肿 （二）帽状腱膜下血肿：由该层内小动脉或导血管破裂引起。帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可多达数百毫升。 （三）骨膜下血肿：多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致。由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。 治疗 　一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过1～2周左右多能自行吸收。较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。 三、头皮裂伤 头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。裂口大小，深度不一，创缘整齐或不整齐，有时伴有皮肤挫伤或缺损， 由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。 治疗　 急救时可加压包扎止血。尽早清创，除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口。对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。对伤后2～3日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。 四、头皮撕脱伤 多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克。 治疗　 急救时，用无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血；同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好备用，争取在12小时内清创缝合。头皮整块撕脱者，可行小血管吻合，头皮再植，或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植。小块撕脱可转移头皮。大面积的头皮，颅骨与脑膜缺损者可用带血管的大网膜覆盖创面，待肉芽组织生长后植皮。伤口感染或植皮失败者按一般感染创面处理。以后可在颅骨裸露区，每隔1厘米作深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除，待肉芽组织生长后植皮。 　　 HYPERLINK /literature/library/theory/038html \t blank 颅骨损伤 一、颅盖骨折 按骨折形式分为： （一）线性骨折：可单发或多发，后者可能是多处分散的几条骨折线，或为一处的多发骨折线交错形成粉碎骨折。头颅X线摄片可以确诊。 （二）凹陷骨折：骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷，临床表现和影响视其部位范围与深度不同，轻者仅为局部压迫，重者损伤局部的脑膜、血管和脑组织，并进而引起颅内血肿。有些凹陷骨折可以触知，但确诊常有赖于X线摄片检查。 治疗： 原则是手术复位。手术指征：（1）骨折片陷入颅腔的深度在1cm以上；（2）大面积的骨折片陷入颅腔，因骨性压迫或并发出血等引起颅内压增高者；（3）因骨折片压迫脑组织，引起神经系统体征或癫痫者。 二、颅底骨折 （一）颅前窝骨折　 常累及额骨眶板和筛骨，引起的出血经前鼻孔流出；或流进眶内，眶周皮下及球结合膜下形成瘀血斑，称之“熊猫”眼征。骨折处脑膜破裂时，脑脊液可经额窦或筛窦由前鼻孔流出，成为脑脊液鼻漏，空气也可经此逆行进入颅腔内形成颅内积气。筛板及视神经管骨折可引起嗅神经和视神经损伤 （二）颅中窝骨折　 常累及颞骨岩部，脑膜和骨膜均破裂时，脑脊液经中耳由鼓膜裂孔流出形成脑脊液耳漏；如鼓膜完好，脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部，常合并第Ⅶ或Ⅷ颅神经损伤。如骨折累及蝶骨和颞骨内侧可伤及脑垂体和第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ颅神经。如果伤及颈内动脉海绵窦段可形成颈内动脉海绵窦瘘而出现搏动性突眼；颈内动脉如在破裂孔或在颈内动脉管处破裂，则可发生致命性鼻出血或耳出血。 （三）颅后窝骨折　 骨折累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后2～3日出现乳突部皮下瘀血（Battle征）。 　　 HYPERLINK /literature/library/theory/038html \t blank 脑损伤 一、闭合性脑损伤 （一）损伤原因、方式和机理 原因：闭合性脑损伤多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。 战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤。都因暴力直接或间接作用头部致伤。 方式： 1．直接损伤：加速损伤、减速损伤。 2．间接损伤：传递性损伤、甩鞭式损伤、胸部挤压伤时并发的脑损伤。 机理： 闭合性脑损伤的机理比较复杂，其主要致伤因素有二：（1）由于颅骨变形，骨折造成脑损伤；（2）由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。 1．颅骨变形，骨折的作用：在外力直接作用于头部的瞬间，除了外力可引起凹陷骨折并同时引起脑损伤外还可导致颅骨变形即颅骨局部急速内凹和立即弹回的变化过程，使颅内压相应地急骤升高和降低，在颅骨内凹，外力冲击和颅内压增高的共同作用下造成脑损伤；当内凹的颅骨弹回时，由于颅内压突然下降而产生一种负压吸引力，使脑再次受到损伤。 2．脑组织