参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书.docVIP

表1-6 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名： 性别： 出生年月(公历)： 年 月 日 身份证号： 本人联系电话： 现住址： 省 市 县 乡 村 号 诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系式：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现在住址： 省 市 县 乡 村 组 联系电话： 本人同意下列事项： 1、为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 2、同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息，授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 3、患者登