病例分析(静脉窦血栓).pptx

临床病例汇报吉林大学附属吉林医院 脑血管病诊治中心一组 驰欣杰病史 患者，李某某，男，59岁，病例号：300039313职业：工人。 主诉：头痛一月余。现病史 患者于一个月前长时间看电子书、电视后出现头痛。起初以右侧后枕、顶部疼痛为主，表现为刀剜样疼痛不适，逐渐出现左侧头痛，全脑胀痛，伴有眼胀、眼眶疼痛不适，疼痛剧烈，难以忍受，夜间睡眠差，伴有恶心、未呕吐，自行服用多种“止痛药”，头痛症状无明显改善。 于2014年6月29日发病一周左右到“云南大理某医院”就诊，行头CT未见异常。给予“甘露醇、卡马西平、盐酸氟桂利嗪、小牛血去蛋白提取物、红花黄色素”等药物治疗三天，头痛程度较前减轻，出院后自行服用“安乃近”止痛对症治疗。服药时头痛症状好转。 现病史 于2014年7月6日早上行走过程中突然出现右侧肢体抽搐发作，右侧肢体僵硬，以下肢为重，症状持续十余分钟后好转，发作后无肢体活动不灵，仍有头痛。7月9日在床上无明显诱因再次出现上述症状，持续数分钟后自行消失。 发病以来精神萎靡，睡眠差，头痛严重时整夜不能睡觉，服用止痛药后每日可睡3-4小时，进食少，出汗多，经常便秘。求进一步诊治，来院就诊，以头痛待查收入院。既往史 “右侧腹膜后副神经节瘤（周围感染）”切除术后一年，“冠状动脉粥样硬化性心脏病、无症状心肌缺血、心功能II级、脂肪肝”病史一年。否认高血压、糖尿病病史，否认食物及药物过敏史，无外伤史，有输血史。个人史：生于本地，长时间在外地工作，此次发病时在云南，有吸烟史30年，40支/日，饮酒史30年，平均半斤白酒/日，近三个月戒酒。26岁结婚，配偶及子女健在。家族史：无家族性遗传病史及传染病史。 入院后体格检查 双侧血压：130/80mmHg，神志清楚，言语流利，颅神经检查未见异常，四肢肌力肌张力正常，四肢腱反射对称存在，四肢感觉无异常。双侧Babinski征及Chaddock征阴性。颈软，克氏征阴性。 双肺呼吸音清，心率68次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。 颈肩肌肉僵硬，握痛阳性，右侧枕外隆突压痛阳性。辅助检查化验（2014-7-18） 血常规：WBC：6.74×109/L RBC：5.46×1012/L HGB：175g/L PLT ：344×109/L 肝 功：ALT ：40.2U/L GGT：60.2U/L 血 脂：T G： 2.77mmol/L 凝血四项、血离子、肾功、心肌酶、尿常规乙肝二对半、输血三项等均正常。辅助检查头CT(大理市医院2014-6-29）：未见异常。颈椎片（2014-7-18）：颈椎病。脑彩超（2014-7-18）：未见明显异常。颈部血管彩超（2014-7-18）：双侧椎动脉管径不对称（左侧优势）。心脏血管彩超（2014-7-18）：左室舒张功能下降。心电图：窦性心律，正常心电图。讨论什么病呢？该病人最可能的诊断是什么？需要与那些疾病相鉴别？该病人的诊断及治疗过程眼科会诊：无视乳头水肿。耳鼻喉科会诊：耳部无异常，无中耳炎。该病人的诊断及治疗过程头MRI及头MRA（2014-7-19）： 1.右枕叶急或亚急性梗死灶，结合临床。 2. 脑内缺血灶。 3. 上矢状窦、双额顶叶脑沟内血管信号增高，待除外静脉窦血栓 请结合临床。 4. 右侧椎动脉发育异常。该病人的诊断及治疗过程DWI序列该病人的诊断及治疗过程T1WI该病人的诊断及治疗过程T2WI该病人的诊断及治疗过程上矢状窦、双侧额顶叶脑沟内异常信号该病人的诊断及治疗过程该病人的诊断及治疗过程头MRV（2014-7-20） 上矢状窦后部、窦汇、右侧横窦见长T2信号，MRV未见正常血流信号影，下失状窦、直窦、乙状窦无明显异常。该病人的诊断及治疗过程该病人的诊断及治疗过程诊断静脉窦血栓形成治疗2014年7月20日始 低分子肝素钙注射液 5000抗 一日二次 皮下注射 治疗五天左右患者头痛症状明显减轻，夜间睡眠良好。 治疗两周时患者偶有头胀不适，症状持续3-5分钟可自行缓解。治疗DSA检查（2014-08-05） 静脉窦期显影显示上矢状窦显影较淡，下矢状窦显影不良，大脑大静脉、直窦显影正常。脑深部静脉显影正常。脑表浅静脉通过上引静脉及下引静脉引流至横窦及乙状窦远端，引流血管丰富。双侧横窦发育正常。双侧颈静脉引流正常。结论：可能存在上、下矢状窦先天发育差，或是慢性 闭塞。左侧上矢状窦显影不良右侧后循环 先天发育异常 脑瘤卒中 各种脑炎 动脉硬化性脑梗死鉴别诊断 动脉硬化性脑梗死鉴别诊断静脉性脑梗死的部位及形态与其引流静脉窦血栓形成部位一致，梗死灶多位于大脑外围皮层，皮层下脑组织或脑深部灰质核团，大脑白质区发病较少。梗死区常伴有明显肿胀。病变可单发或多发，范围大小不一，形态不规则