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心血管病人降糖药物的应用 中山大学附属第一医院内分泌科 肖 海 鹏 心血管疾病在糖尿病者中的比率 新诊断的2型糖尿病患者 ～25% 总糖尿病人群 ～50% 占糖尿病死亡原因 ～65-75% 欧洲心脏调查结果-分组 43,509 例高危人群中9,125例合并心血管疾病 OGTT 检测结果 GAMI:急性心梗患者中的糖代谢异常 GAMI :新诊断高血糖是心肌梗死后“无心血管事件存活”的预测因素 中国心脏调查 患者入选标准 冠心病 慢性稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死 急性冠脉综合征 不包括心律失常、心衰 中国心脏调查结果-汇总（n=3513） 结 论 在本研究入组人群(n=3513)中，高血糖人群 的比例约为80% 糖尿病检出率为52.92%(1859例)，其中20.1%（706例）为新诊断病例 糖调节受损检出率为26.38%（927例）， 除1例外均为新诊断 Primary sites of action of oral antidiabetic agents 美国大学组糖尿病计划(UGDP) UGDP主要结果 甲磺丁脲组因猝死率较高，估计可能为心血管原因, 停止继续用药 苯乙双胍组18个月后开始，因不良反应多而提前中止 仅安慰剂、固定胰岛素、按需胰岛素3组相比,历时13年（1962-1975)，按需胰岛素组较前两组血糖低1.7-2.2 mmol/L 最终的结果未能证实较好的血糖控制可预防或延缓并发症的发生 KATP 通道的生理作用 缺血预适应现象 缺血预适应现象 (IP) IP 是一种强力的内源性机制，心脏保 护自身免于致死性的缺血。 当发生轻度心肌缺血，心脏KATP 通道 自动开放时，出现IP  抑制心脏 KATP 通道开放的药物对缺血的 心肌可能有害，因为 KATP 通道开放是产 生IP反应的基础 磺脲类药物与心肌缺血的关系－临床实验 格列本脲一次口服7,5毫克---降低正常人小腿血流 格列本脲静脉0.33微克—降低二氮嗪增加的前臂血流 格列本脲口服4周—2型糖尿病,血压正常者循环阻力增加 格列本脲口服10毫克—2型糖尿病急性缺血后心律失常的发生下降 CHD冠状A成型术后,格列本脲对IP(二次扩张)阻断. 提示: 磺脲类药物对心脏可能有影响 循证医学研究 UKPDS 格列吡嗪对缺血预适应(IP)没有影响：– 梗死区(IA)/缺血区(AAR)比例 胰岛素促分泌剂 Exogenous Insulin Administration and Increased CVD Early Epidemilogical Studies The Paris Prospective Study, ten years later. Horm Metab Res Suppl 1985,15:41 CHD and cardiovascular mortality in Busselton with reference to gucose and insulin concentrations. Diabetes Care 1979,2:154 The 5-year follow-up analysis of the Helsinki Policeman Study.Acta Med Scand Suppl 1985,701:38 循证医学研究 UKPDS DIGAMI 1研究 602例血糖11mmol/l的急性心梗患者 在溶栓和使用?阻滞剂的基础上随机分为两组： 1.常规降糖治疗组； 2.胰岛素治疗组（静脉输注至少24小时-皮下胰岛素治疗至少3个月） 胰岛素治疗组血糖显著低于常规治疗组 DIGAMI Study: Results DIGAMI-I的意义 积极意义：尽早降低高血糖可显著降低心梗2型糖尿病患者的死亡率（此后众多研究显示急性心梗期间用胰岛素-葡萄糖溶液可降低死亡率） 尚未解决的问题：最有效的治疗是早期的胰岛素静脉滴注还是长期的胰岛素皮下治疗？ 据此结果设计了DIGAMI 2研究 DIGAMI 2 研究 Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction 2型糖尿病合并心梗的患者不同血糖控制方法对死亡率的影响 DIGAMI-2:设计 研究方案与目的 心梗治疗依据最新指南进行 降糖治疗目标 静脉输注期间尽快降低血糖，维持血糖7-10mmol/l 皮下注射胰岛素保持空腹血糖5